导视频脑电监测下痫病灶切除手术麻醉处理.pptVIP

128导视频脑电监测下癫痫病灶切除手术麻醉处理  解放军第323医院麻醉科 1王 智 1毛学文 1王战胜 1蔡安生 1樊鸿鸾 2陈 锴  癫痫是由不同原因引起的脑慢性疾病，无性别之差和年龄的界限，目前在我国至少有500万程度不等的患者，其中10%的患者由于渐进的神经损伤而发生临床难治性的癫痫，需通过外科手术治疗⑴，其标准是经药物治疗3-4年未能控制的癫痫病人，行致痫灶切除。随着脑电监测系统的不断发展与完善，诊断和定位的准确率的提高；手术治疗获得了较满意效果，但其麻醉具有特殊要求。现将我院14例癫痫患者在英国Blo-logic128导视频脑电监测下行病灶切除的麻醉报告如下：  资料与方法 一般资料 患者14例，其中男性10例、女性4例，年龄8-29岁，体重29-71kg，长期癫痫病史经正规、系统药物治疗3-4年以上，控制不佳，入院后经Bio-logic128导视频脑电监测系统定位确诊，ASA I级，肝肾功能无明显异常。 常规切开皮瓣，打开颅骨瓣，在预测区进行皮层脑电图(ECoG)定位行致痫灶切除后，复查ECoG，无异常棘波为手术成功的标志。 手术类型 本组病例均行病灶皮层下横断术，颞极切除术。其中4例行双侧颞极切除术。两例行皮层运动功能测定前20分钟，停用肌松剂，引出肢体运动，一例病人用肌松药5分钟后，临时决定做皮质运动区电刺激，未引出肢体运动。 麻醉方法 手术前一日停用抗痫药物，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，盐酸哌替啶1mg/kg，异丙嗪 0.5mg/kg。入室后常规心电、血压、血氧饱和度、肌松剂监测仪监护，气管内插管，全凭静脉麻醉。诱导异丙酚2mg/kg、氟芬合剂1/2-1u罗库溴铵0.6mg/kg， 芬太尼、维库溴铵、异丙酚维持，呼吸机机械通气。 以0.5%普鲁卡因头皮浸润麻醉切头皮，钻颅骨时维持较深麻醉，行皮层脑电描记定位及病灶切除维持浅全麻，病灶切除维持中、浅度麻醉，术终清醒拔管。 结果 各项监测指标稳定，SpO２ 97-100%，皮层脑电描记棘波消失，无异常脑电波，术终15-30分钟清醒拔管,无一例应用拮抗剂。 讨论 麻醉的选择和管理是手术成功的首要条件。本组病例均采用气管内插管，全凭静脉麻醉。视频下癫痫病灶切除术为精细手术，较传统手术精确，损伤小。该手术要求麻醉既要保 持病人处于无动状态， 又不能干扰大脑 皮层脑电波描记， 为手术提供最佳状态。  术中需测定功能区与病变区，避免意外损伤，麻醉必须依据手术步骤,调整用药的时间和剂量。在行皮层脑电图定位时减浅麻醉，定位完毕时适当加深麻醉，即将切除完病灶时减浅麻醉，以便再次做皮层脑电图。确认无棘波，致痫灶已被有效切除完毕，适时调整麻醉。 合理的麻醉用药是手术成功的关键，该手术麻醉用药的特殊性是保留癫痫灶的活性,不消除也不激活病灶的活性，因此,我们选择异丙酚、芬太尼、维库溴铵作全麻维持。 异丙酚具有诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象⑵；血药浓度维持在浅至中度麻醉水平即测前15-30分钟对ECoG无影响；小剂量异丙酚92±18ng/kg/h有镇痛作用⑶，浅麻醉时能耐受口咽通气道，对肝肾功能无影响；可使CBF和CMRO2降低30%左右。 芬太尼是神经外科手术的常用药，对CBF和CMRO2（脑代谢率）几乎没有影响。氟哌啶具有时间较长的脑血管收缩作用，与芬太尼合用可明显降低CBF和颅内压⑷，我们在诱导和手术中各用1个单位的氟芬合剂，术野显露较好，出血少。 琥珀胆碱使颅内压明显升高，脑血流(CBF)增加⑸，由于该手术时间比较长约6-8小时，使用去极化肌松药琥珀胆碱有发生双相药阻滞的可能和许多不良反应⑹。 因此，我们选用非去极化药维库溴铵，该药90%肌颤搐恢复时间为30分钟，通过初期用药反应，经调整后具有较好的可控性，不增加脑血流量和颅内压，有特异性药物进行拮抗，该组病人无一例使用拮抗剂，说明只要撑握好用药是能取得满意的效果。 密切关注手术进展与需要尤为重要。同时，术前应与术者进行沟通，明确术中在进行特殊检查之前，术者应提前告知麻醉医师，取得密切配合，则可缩短手术麻醉时间。 维持生命体征平稳，避免缺氧和二氧化碳蓄积，不主张过度通气，维持麻醉平稳使SpO2，PETCO2维持在正常水平，预防缺氧和二氧化碳蓄积、疼痛等诱发癫痫发作的病理因素，咪唑安定能较好控制癫痫发作，静脉给药15-30秒症状缓解，棘波消失。 术中获得了满意的ECoG定位，顺利完成致痫灶的切除，并且术中行皮层脑电描记与术前头皮脑电描记相符率为100%，病灶切除后，皮层脑电描记棘波消失，说明所用麻醉药物对癫痫棘波均无明显抑制作用和致痫作用