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二类疫苗接种知情同意书手册版(0324修订)
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脊髓灰质炎灭活疫苗(第1针)接种知情同意书 (受种者留存)
脊髓灰质炎(简称脊灰),是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病,主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛,部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪,重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿,故称“小儿麻痹症”
接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎(小儿麻痹症)。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比,脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳,覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫,18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结,中度出现一过性发热,可自行缓解,无需特殊处理。
【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。
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脊髓灰质炎灭活疫苗(第1针)接种服务单 (接种单位留存)
以下内容由儿童家长或监护人填写:
“免疫金卡”卡号:□□□□□□□□□□
儿童姓名: ; 性别:
出生日期: 年 月 日; 联系电话:
详细住址:
本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童(有□、无□)接种禁忌症;
儿童家长或监护人(签名: )同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写:
疫苗厂家: ;疫苗批号: ;
接种日期: 年 月 日;接种人员签名:
脊髓灰质炎灭活疫苗(第2针)接种知情同意书 (受种者留存)
脊髓灰质炎(简称脊灰),是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病,主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛,部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪,重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿,故称“小儿麻痹症”
接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎(小儿麻痹症)。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比,脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳,覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫,18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结,中度出现一过性发热,可自行缓解,无需特殊处理。
【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。
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脊髓灰质炎灭活疫苗(第2针)接种服务单 (接种单位留存)
以下内容由儿童家长或监护人填写:
“免疫金卡”卡号:□□□□□□□□□□
儿童姓名: ; 性别:
出生日期: 年 月 日; 联系电话:
详细住址:
本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童(有□、无□)接种禁忌症;
儿童家长或监护人(签名: )同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写:
疫苗厂家: ;疫苗批号: ;
接种日期: 年 月 日;接种人员签名:
脊髓灰质炎灭活疫苗(第3针)接种知情同意书 (受种者留存)
脊髓灰质炎(简称脊灰),是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病,主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛,部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪,重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿,故称“小儿麻痹症”
接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎(小儿麻痹症)。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比,脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳,覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫,18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结,中度出现一过性发热,可自行缓解,无需特殊处理。
【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。
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