β受体阻滞剂治疗高血压合并冠心病指导.pptVIP

高血压合并冠心病诊治一例 陈凯 江苏省中医院 病例资料- 现病史 患者杨xx，男，66岁，因反复发作活动后胸痛1周于2013-03-02入院。 患者1周来出现活动后心前区疼痛，向左肩背部放射，每次发作持续10余分钟，经休息可以缓解，发作时伴有胸闷、汗出等，每日发作数次。 病例资料-既往史 高血压20余年，平时服用施慧达、倍他乐克、丹参片等药物，血压控制欠佳。 “前列腺肥大”病史2年。 否认烟酒不良嗜好，父母有高血压及冠心病病史，其父亲死于冠心病。 病历资料-体格检查 P 89次/分 BP 150/100mmHg。 体型稍胖BMI＝29.4，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清。心率89次/分，律齐，无病理性杂音。双下肢无水肿。 入院初步诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 前列腺肥大 初步治疗方案 阿司匹林0.1 qn 氯吡格雷75mg gd 瑞舒伐他汀 10mg qn 单硝酸异山梨酯 30mg qd 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg qd 美托洛尔 25mg bid 培哚普利 4mg qd 生化检查 血、尿、粪常规正常, cTNI：＜0.01ng/ml, FPG：5.1 mmol/L , 2hPG：14.95mmol/L, HbA1：6.2%， TC：4.37mmol/L ，LDL-C：2.25mmol/L ， HDL-C：1.05mmol/L ，TG：0.95mmol/L . 入院心电图 超声心动图 动态血压监测 颈动脉B超 补充诊断 2型糖尿病 药物调整 阿司匹林 0.1 qn 氯吡格雷 75mg gd 瑞舒伐他汀 10mg qn 单硝酸异山梨酯 30mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 替米沙坦 80mg qd 阿卡波糖 50mg tid 冠状动脉CTA 动态心电图 药物调整 美托洛尔 25mg bid HR 89次/分 美托洛尔缓释片 47.5mg qd HR 75次/分 美托洛尔缓释片 71.25mg qd HR 65次/分 余治疗同前 出院后门诊随诊（1个月） 无胸痛发作，HR 65次/分，BP120/80mmHg 阿司匹林 0.1 qn 氯吡格雷 75mg gd 瑞舒伐他汀10mg qn 美托洛尔缓释片 47.5mg bid 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 替米沙坦 80mg qd 阿卡波糖 50mg tid 高血压早期已有SNS激活 高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系 原发性高血压交感活性增加 中枢交感活性输出增加 总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 肌肉交感张力增加 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 血管紧张素-II 浓度不增加 研究结果提示高血压时交感神经系统激活先于 肾素－血管紧张素系统激活 因此治疗高血压时在阻断RAS之前阻断NE活性可能更为合理 治疗无并发症的高血压患者β阻滞剂可在ACEI或ARB之前应用 心率增快与高血压密切相关 Framingham研究：各种心血管死亡随心率增快而增加  β受体阻滞剂控制心率最有效 倍他乐克是冠心病治疗的基石 β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有无禁忌症的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史。 ST段抬高的心梗急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，且急性期后仍应长期使用。 非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌症的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防。 中华心血管病杂志. 2009;37(3):195-209. 小结 交感神经活性↑---在高血压、冠心病、CVD的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS 等的激活 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 ?1 受体通路介导 β受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越 β受体阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它类药物所无法取代的 * 一项针对三个白种人群的研究，包括欧洲普通人群的Belgian研究、北美普通人群的Tecumseh研究和欧洲高血压人群的HARVEST研究。对这三项研究进行了再分析，其中如上图所示的心率与高血压的关系表明，心率加快与收缩压升高呈密切的相关性。图中所列均为男性人群，结果可以看出心率加快组人群相比正常心率组人群收缩压显著为高。 在著名的Framingham 研究中2037例男性随访36年，其中有关心率与心血管死亡的分析结果表明，各种心