昏迷的诊和鉴别诊断.pptVIP

* * 昏迷的诊断及鉴别诊断 jztb2008@丁香园战友 昏迷 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。 病因 脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、 脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。 双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病或代谢性脑病多见 昏迷后丧失睡眠—觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。 随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。 昏迷程度的判断和评价 1、睁眼动作： 从不睁眼 １ 疼痛刺激可睁眼 ２ 前庭刺激可睁眼 ３ 可自动睁眼 ４ ２、言语反应 无任何反应 １ 对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 ４ 言语正常 ５ ３、运动反应 无任何反应 １ 过伸状态（去大脑） ２ 异常屈曲（去皮质） ３ 逃避屈曲 ４ 疼痛刺激反应 ５ 遵照指令运动 ６ 无昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。 格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表 昏迷程度的判断和评价 Glasgow—Pittsburgh昏迷评分表 1、睁眼运动： 自动睁眼 4 言语呼唤后出现 3 疼痛刺激后出现 2 疼痛刺激后无睁眼反应 1 2、言语反应： 对答正常 5 对答混乱 4 不适当的用语 3 言语理解障碍 2 无言语反应 1 3、运动反应： 按指令完成肢体活动 6 肢体对疼痛有局部反应 5 肢体有屈曲逃避反应 4 肢体异常屈曲 3 肢体伸直 2 肢体无反应 1 4、瞳孔对光反应 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 对光无反应 1 昏迷程度的判断和评价 各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。 6、抽搐 无抽搐发作 5 局部性抽搐 4 阵发性全身抽搐 3 持续性全身抽搐 2 松驰状态 1 5、脑干反应 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼—前庭反射消失 2 上述反射均消失 1 7、自主呼吸 正常存在 5