2012年度新二级医院评审标准 医院感染管理要求.pptVIP

二级综合医院医院评审中 医院感染管理要求;内容 第三章患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求 2条2款 第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款 八、重症医学管理与持续改进 1条1款 九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款 十五、临床检验管理与持续改进 1条1款 十九、医院感染管理与持续改进 7条15款 二十、血液净化管理与持续改进 5条11款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款;内容 第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款 第六章 医院管理八、后勤保障管理 1条 3款 共 25条46款 第七章 日常统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标;注解;;有手部卫生管理相关制度和实施规范 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60% 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（ ） 对员工提供手卫生培训 有手卫生相关要求的宣教、图示 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100% ;第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 ;第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 ;1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（ ） 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等 有医疗废物管理相关规定及措施 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 落实抗菌药物临床使用相关规定 ;第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进;4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染??或传染病患者 1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行 感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验 对医护人员进行相关制度、规范的培训 ;2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划 (查看培训主管部门培训计划及培训内容 ) 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训 ;4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物 1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用（查看消毒与防护用品的配置） 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 ;2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物 制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范 各类医疗废物、污水处理符合相关规范（实地检查医疗废物、污水处理情况，提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执行情况） 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行 ;第四章 医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进;第四章 医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 ;1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员 4.有上述组织的工作制度与职责 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行 ;医院感染管理委员会： 是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多 学科、多部门的——由医院感染管