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附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表 湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表 姓 名 性别 年龄 身份证号码 照 片 工作单位 申请时间 定点医院及药店 联系电话 详细地址 邮 编 诊 断 依 据 医师签名： 年 月 日 医 院 医保办 意 见 推荐病种 并发症 分 型 （盖章） 年 月 日 特殊病种鉴定专家意 见 1、同意病种 并发症 分 型 2、不同意原因或补资料： 专家签名： 年 月 日 省医保 中 心 意 见 按 纳入 分型 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表 湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表 病种名称： 并发症： 分型： 姓 名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 批准时间