心肌病发病机制的变迁及治疗进展10.docxVIP

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；101200 首都医科大学平谷教学医院心内科（姚远）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军） 通信作者：沈珠军，E-mail: zhujun66shen@ 心肌病发病机制的变迁和治疗进展 梁峰 胡大一 姚远 沈珠军 中文摘要：心肌病为结构和功能异常的心肌疾病。由于其定义、分类和临床诊断的不确定性，长期临床实践对其病理机制认识不清。最近几十年，诸多方面获得重大进展，如分子和遗传学、病理生理学、以及临床和放射学评价。同时多种心肌病治疗取得进展。对这些疾病的深入认识提示心肌病为一类复杂疾病的总体。本文强调了心肌病分类的演变，目的在于临床医生超越各种分类诊断，诊断更多的特异性心肌病。心肌病基因型的认识改变了病因和临床过程的病理机制理解，在心肌病的临床诊断和预防方面变得越来越重要。基于心肌病的现代分子机制，提供了临床和预后评价的新方法。基因型与表型的复杂方法用于评估，改变了这些疾病的临床评价和治疗。同时阐述了影像学的重要性，尤其超声心动图和心脏核磁共振。总之该文是对心肌病现状的全面综述。 关键词：心肌病分类，基因遗传学，治疗进展 一、引言 心肌病定义为心肌的疾病，是心肌结构和/或功能的异常，无明确的病因可导致心肌病理学变化。传统上心肌病分为四类：扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、和致心律失常性右室心肌病/发育不良（ARVC/D）、保留不定型的心肌病。DCM是心脏肌肉疾病的最常见形式，约占所有心肌病的60%，通常认为是多种心血管疾病最终的共同通路。 二、心肌病的分类变迁 心肌病分为原发性或继发性。原发性心肌病为心肌的疾病或主要限于心肌的疾病，其病因为遗传性、非遗传性或获得性。继发性心肌病是全身性或多器官疾病导致的心肌损伤的疾病[1]。继发性因素包括心肌缺血、炎症、感染、心肌压力或容量负荷的增加、以及毒性药物。1980年世界卫生组织的分类，心肌病归为“不明原因的心肌病变”。1995年世界卫生组织第二次分类，提出“与心功能障碍相关的心肌疾病”，以及第一次包括了ARVC/D以及原发性RCM[2]。 最新的定义和分类由美国心脏协会（AHA）科学声明专家组提议，心肌病是心脏机械和/或电功能障碍相关的一组异质性心肌疾病，通常（并非总是）表现为异常的心室肥厚或扩张，由不同的病因导致，多数为遗传性。心肌病可只限于心脏或为全身性疾病的部分，常导致心血管死亡或进展为心脏衰竭相关的身心障碍[1]。 表1：AHA心肌病分类 原发性心肌病 遗传性 HCM、ARVC、左室致密化不全心肌病（LVNC）、心脏传导系统缺陷、线粒体肌病、离子通道病 混合性 DCM、RCM 获得性 炎症性、Tako-tsubo心肌病、围产期心肌病、心动过速诱导的心肌病、胰岛素依赖型糖尿病母亲婴儿的心肌病 继发性心肌病 浸润性 淀粉样变性心肌病、高雪氏症、赫尔勒氏综合征、Hunter综合征 贮积性 Fabry病、糖原累积病、尼曼-匹克氏病、血色病 毒性 药物、重金属 心内膜心肌病 心内膜心肌纤维化（EMF）、嗜酸性细胞增多症 炎症性 结节病 内分泌性 糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进 心面综合征 努南氏综合征、着色斑病 神经肌肉 HYPERLINK /link?url=3xVbJ-fqmvmg9X0qlFyZzpebdz0yrJvlVxfe7vvRs-yod3PTsoubE1lq9fO-AI8EYHhgZDBe-j4VTPfzc9X4GRlE9snWYl8WucOz15nS_MS \t _blank 弗里德赖希共济失调（FRDA）、杜显贝克肌肉萎缩症、强直型肌肉萎缩症 营养 脚气病、坏血病、微量元素硒 自身免疫性 系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 癌症治疗后果 蒽环类药物、辐射、环磷酰胺 为了促进标准的命名术语，AHA和欧洲心脏病学会（ESC）将心肌病潜在病因和病理生理学的最新理论用于心肌病的分类体系（表1）。 2013年，世界心脏联盟建议心肌病的基因型-表型MOGE(S)分类[3]。依据心肌病的五种特征，建议进行该种疾病的分类：形态功能状态（M）、受累器官（O）、基因遗传（G）、病因（E）、以及按照AHA 心衰A-D期和纽约心脏协会心衰Ⅰ-Ⅳ级的心功能状态（S）。五种特征的描述提供了MOGE(S)命名分类。MOGE(S)分类同时从临床和遗传学方面对疾病进行最全面的描述，具有多种优势。但是这种分类在某些临床情况不能执行该诊断标准，以及并不能完全应用于临床实践，由于多数临床