[医学]重度子痫诊治(马玉燕).pptVIP

重度子痫前期的诊治 山东大学齐鲁医院妇产科 马玉燕 前言 子痫前期（preeclampsia，PE）属于妊娠期高血压疾病范畴，重症子痫前期常常伴发较高的孕产妇和围生儿死亡率，使孕产妇死亡率增加4倍，围生儿死亡率增加20倍。 世界范围内子痫前期-子痫的发病率为3~7%，国内1991年全国妊高征协作组对25省市自治区流行病学调查发现的发病率为9.4%。山东大学齐鲁医院统计妊娠期高血压疾病发病率为4.63%，重度子痫前期占81.76%。 重度标准：BP≥160/110mmHg或 尿蛋白≥2.0g/24hr 或2+ 24小时尿量≤400ml 血肌酐1.2mg/dl或较前升高 血小板100x109/L 微血管溶血（LDH上升） 肝功能损害及/或黄疸，ALT或AST上升 急性发作性肾衰竭 肺水肿 持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹不适 重度子痫前期症状通常较重，患者病情复杂，并发症多，易发生多脏器功能不全，治疗难度大，医源性早产率高，围生儿预后差，具有较高的母婴危害性，尤其是发病较早的患者。 目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。 处理中的矛盾 距离足月为时较远 棘手的问题： 延长孕周—母体严重并发症 过早终止妊娠—胎儿不成熟，新生儿病 率及死亡率均高 分娩时机的选择相当重要 选择适宜的分娩孕周，在保证母亲安全 的同时获得健康存活的婴儿。 接近足月重度子痫前期的处理 妊娠36周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。 阴道分娩 适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。 可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。 宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。 剖宫产 适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。 麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。 手术过程中注意监测血压，防止血压过高和术中出血。 远离足月的重度子痫前期的处理 期待治疗 近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。 Pattinson 等的研究得出结论，认为通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的成活率，降低死亡率。 但是应当注意，期待治疗并不能改变已存在的PE的病理生理改变，期待治疗的目的是延长孕周，提高围生儿的存活率，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高，治疗中应加以权衡。如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。 期待治疗的条件 期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的PE病人。 下列患者不宜进行期待治疗： 孕周过小者 26周前出现脐血流舒张期断流。舒张期断流是胎儿严重循环障碍的表现，很快就会胎死宫内。 孕妇病情严重者。 期待治疗的措施 包括：卧床休息，静脉给予硫酸镁，降压治疗，肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟，加强母胎监护。 出于对母儿安全的考虑，建议期待治疗只能在三级以上医院进行 孕妇监护 孕妇的体重（每日一次） 监测尿蛋白（每日一次） AST/ALT（每周1～2次） 肌酐、BUN（每周1～2次） 血常规（每周1～2次） 24小时尿总蛋白（每周2次） 测血压4～8小时一次，血压控制在160/110mmHg以下（常用药物：酚妥拉明，甲基多巴，硝苯地平，亚宁定等） 规范使用硫酸镁 监测母亲并发症的发生（HELLP综合征，胎盘早剥，肺水肿，子痫发作，肾功能衰竭等） 解痉--硫酸镁 现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。 但是，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。 解痉--硫酸镁 方案Ⅰ：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml