放射诊疗许可证申请表-乐都区.DOCVIP

- PAGE 1 - 放射诊疗许可证申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 乐都区卫生和计划生育局制 放射诊疗许可证申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 许 可 项 目 申 请 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 1、放射诊疗许可申请表； □ 2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）； □ 3、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； □ 4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）；□ 5、放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单； □ 6、质量控制方案及管理人员、设备； □ 7、本年度放射诊疗设备及场所防护检测报告（复印件）； □ 8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）； □ 9、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图； □ 10、安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案； □ 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可证 日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号