picu镇痛和镇静治疗2014版再解析课件.ppt

阿片类药物+咪达唑仑是最常用的方法。 最佳搭配,让病儿忘却痛苦 共识推荐：镇痛镇静药物的应用原则 根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因。 尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行。 尽可能避免打断患儿睡眠周期。 尽可能采用各种非药物手段：环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。 缓解患儿紧张焦虑的情绪：护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施。 中华儿科杂志.2014,52(3):189-193 镇痛镇静监 测 监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证。 监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深。 重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。 PICU患儿镇静镇痛并发症 呼吸抑制的监测 不同药物呼吸抑制的比较 呼吸抑制的监测预防 避免呼吸抑制的最好方法 撤药综合征的表现 镇痛、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征 长期持续输注应避免突然中断用药 治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断症状普遍较轻（例如，烦躁不安和失眠）。 长期用药后，通常应避免突然中断用药，而遵循逐渐减量方案。 医学文献中尚无统一的减量方案；因此，建议医生根据患者需求进行个体化治疗。 FDA：midazolam product information leaflet 撤药综合征的评价和预防 目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价 重型颅脑损伤 ARDS 休克 即能改善患者的舒适度，又能使器官功能 得到保护，这是ICU医生的新使命！ 镇痛镇静将进入器官功能保护新时代 * 而我国对疼痛认识，相对滞后。特别在儿科方面。 为什么会出现这种认识？ * 镇静和镇痛是ICU治疗的基础。首先是对患者进行充分的镇痛，在此基础上使用镇静药物达到抗焦虑、镇静催眠和遗忘的效果，也只有在充分镇静镇痛的基础上，才能够真正实现有效和人文化的治疗。 * * 理想的镇静药具备的特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求 * * * 阿斯匹林(Aspirin) Onset:15-30min Peak:1-2h ? T1/2 1-3.5h 10-15mg/kg q4h 对乙酰氨基酚Acetaminophen (Tylenol) Onset:10-30min Peak:0.5-2h T1/2 1-4h 10-20mg/kg q4h 布洛芬 (Ibuprofen) Onset:30min ? T1/2 6h 10mg/kg q6-8h 萘普生(Naproxen ) Peak:2-4h ? T1/2 13h 7mg 非甾体类抗炎镇痛药(NSAID) NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物 的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有 协同作用，并可减少阿片类药物的需求。 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生 长期依赖。 止痛效果相对弱，存在封顶效应。 长期使用的副作用：消化道出血，血小板减少，肾毒性。 非甾体类抗炎镇痛药(NSAID) 阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用。 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导。 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 。 经典的阿片受体的分类及其主要作用 ?受体 K受体 ?受体 镇痛 呼吸抑制 镇痛 呼吸抑制 镇痛 呼吸抑制 欣快作用 便秘 焦虑 镇静 10mg吗啡 75mg度冷丁 0.1mg芬太尼 相当于10mg吗啡肌注的等效剂量 吗 啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药。 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用。 在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达 100?g/kg/次。 心血管反应很少见。 可引起血管扩张和组胺释放。 共识推荐吗啡(Morphone)  首剂负荷量: 100 ?g/kg/次 IV 持续IV: 10-40?g/kg/hr 芬太尼 镇痛效价为吗啡100～180倍，度冷丁550～1000倍。 芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿。 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者。 引起组胺释放的作用比吗啡小。 可被纳络酮