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第三节 创伤后应激障碍 二、病因和病理机制 PTSD研究比较多的主要集中在三个方面： 神经影像学的研究 (2)脑电生理学的研究 (3)神经内分泌研究 脑影像学与PTSD研究 PTSD脑功能的研究主要发现， 前额叶、海马功能下降，而杏 仁核功能上调 2006 脑影像学与PTSD研究 PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。影像学研究比较集中的发现是海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些异常；（前额叶-杏仁核-海马 环路） 海马 前额叶 杏仁核  P300波 与PTSD情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是加强的。 脑电生理学与PTSD研究 应激系统与PTSD研究 PTSD神经内分泌和神经生化学的研究有很多发现，许多神经递质可能参与了PTSD发病机制 主要发现之一是应激系统（HPA轴以及下丘脑-蓝斑通路）的异常 肾上腺 AVP ACTH 皮质醇 CRH 临床表现 闯入性再体验 高度警觉状态 回避与麻木 其他症状 诊断要点 1．遭受异乎寻常的创伤性事件或处境； 2．反复重现创伤性体验（病理性重现）； 3．持续的警觉性增高； 4．对与刺激相似或有关的情景的回避。 5．在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。 鉴别诊断 情感障碍 急性应激障碍 适应性障碍 焦虑发作与惊恐障碍 治疗 治疗前评估 确定治疗场所 确定治疗目标 药物治疗 心理治疗 治疗前评估 确定患者自身和对他人的安全性 注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素 确定治疗场所 门诊治疗首选，但下列情况需住院治疗： 患者存在自杀/他杀的观念 病情较严重，又缺乏社会支持系统 存在其他精神疾病或躯体疾病共病 治疗目标 根据个体情况确定治疗目标 减轻或消除核心症状 提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平 防止PTSD症状慢性化及复发 促进创伤后的人格成长和职业发展 首选SSRI(尤其是帕罗西汀，舍曲林，氟西汀），也可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药 治疗4～6周 有效： 继续治疗 效果不佳: 对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物 治疗6～12周 药物治疗 治疗6-12周 显效： 药物维持治疗至少持续一年 效果不佳： 评估药物治疗无效的原因并设法解决。如是药物对症状不敏感，在原有药物的基础上加用第二种药物治疗，辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病： 如患者有警觉过高、多动、或分离性症状，可辅加抗肾上 腺素能类药物 如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药 物或心境稳定剂 抗精神病药物对有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的 患者有效 如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物 例如抗惊厥药物、可乐定或普奈洛尔等 心理治疗 根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择： 认知行为治疗(CPT) 眼动脱敏和再处理 精神分析治疗 其他心理治疗方法 纲要 第一节 概述 第二节 急性应激障碍 第三节 创伤后应激障碍 第四节 适应障碍 适应障碍（adjustment disorder） 诊断 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变 有证据表明病人社会适应能力差 以烦恼、焦虑、抑郁等情绪障碍为主，同时有适应不良的行为（如不愿与人交往、退缩等）和生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。 严重程度达不到焦虑症、抑郁症或其他精神障碍的标准 社会功能受损 开始于心理社会刺激发生后1个月内，病程至少一个月，最长不超过六个月 适应障碍 治疗 消除应激源 心理治疗 药物治疗 * * * No change in activity= GMB: 葡萄糖代谢 rCBF 局部脑血流量 BOLD: 依赖血氧水平的信号 精神病学 《精神病学》第七版第十三章 应激相关障碍 浙江大学医学院附属第一医院  许 毅 纲要 第一节 概述 第二节 急性应激障碍 第三节 创伤后应激障碍 第四节 适应障碍 纲要 第一节 概述 第二节 急性应激障碍 第三节 创伤后应激障碍 第四节 适应障碍 第一节 概述 一、应激源 二、易感因素 三、病因和病理机制 一、应激源 按不同的环境因素： 1、家庭因素 2、工作或学习因素 3、社会因素 强调应激源