职业卫生乙级资质自评材料经本处审查通过后方可上正式材料否则大厅不再接收.docVIP

PAGE PAGE 3 ? ? 职业卫生技术服务机构资质申请表 ? （乙级） ? ? ? ? ? 申请单位： （公章） ? 法定代表人： ? 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制 一、机构概况 申请单位名称 ? 注册地址 单位性质 法定代表人 成立日期 注册资金 ?万元 固定资产 万元 联系人 ? 职 务 ? 联系电话 ? 传 真 ? 通迅地址 邮政编码 申请资质等级 申请技术服务业务范围 申请材料 □ 1.申请单位简介； □ 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； □ 3.注册资金和固定资产的验资证明； □ 4.工作场所产权证明或者租赁合同； □ 5.机构资质证明材料； □ 6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； □ 7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； □ 8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； □ 9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； □ 10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。 申请单位法定代表人： ? （签字） ? 年 月 日 申请单位： ? （公章） ? 年 月 日 二、×××机构职业卫生技术服务乙级资质检测及评价人员情况表 序号 姓名 专业 职称 证号 备