2015最新企安全生产标准化自评报告及申请表.docxVIP

PAGE PAGE 1 企业安全生产标准化 自评报告 企业名称： 年 月 日 自评组 姓 名 培训证书编号 签 字 组长 成员 外聘 评审 专家 或评 审员 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业主要参加人员： 企业的基本情况： 文件自评综述： 法律法规符合性综述： 现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论： 自评组长（签字）： 审批人（签字）： 自评单位（盖章） 年 月 日 填表说明：①此表由申请企业填写并打印；② “培训证书编号”栏填写企业自评员或外聘评审专家经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号或评审员培训合格证书编号；③此表一式二份，评审组织单位、申请企业各一份。 企业安全生产标准化 评审申请表 企业名称： 年 月 日 一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请企业主要产品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 7．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况：  三、其他信息、文件资料 1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大危险源清单； 6）关键装置和重点部位清单； 7）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请企业盖章） 日期： 年 月 日  企业安全标准化考核评级 审 批 表 企业名称 申请考评等级 □ 一级企业 □ 二级企业 □ 三级企业 （单位盖章） 年 月 日 所在县 （市、区） 安全监管局 意 见 （单位盖章） 年 月 日 设区市 安全监管局 意 见 （单位盖章） 年 月 日 省安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日  评审汇总表 1 法律、法规和标准（100分） （评审 80 分） 评审 要素 评审内容 扣除分 实得分 不符合项数 备注 1.1法律、法规和标准的识别和获取 (100分) 1.加油站应建立识别和获取适用的安全生产法律、法规、标准及管理制度。 2 机构和职责（100分） （评审得分 80 分） 评审 要素 评审内容 扣除分 实得分 不符合项数 备注 2.1 方针 目标 (20分) 1.加油站应坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，