机动车安全技术检验机构检验资许可12.docVIP

PAGE PAGE 1 附录B.13 机动车安全技术检验机构检验资格许可 申 请 书 ? ? 机构名称： 联系电话： 联 系 人： 申请类别： 资格证号： 申请日期： ? ? 国家质量监督检验检疫总局印制 ? 一、申请机构基本情况 检验机构名称 检验机构住所 北 检测场所地址 邮政编码 ? 电 话 传 真 电子邮箱 企（事）业代码号 经济类型 ? 法定代表人 联系人 固定资产 （万元） 注册或开办资金 （万元） 技术负责人 质量负责人 检验技术 人员总数 ? 从业人员总数 ? 成立日期 经营期限(如有) ?其他需要 说明的情况  二、申请检验车型的基本情况? 项目总投资（万元） ? 大型车检测线数量 1 设计年检验能力（辆） 15000 小型车检测线数量 1 设计年检验能力（辆） 15000 三轮摩托车检测线数量 1 设计年检验能力（辆） 5000 两轮摩托车检测线数量 1 设计年检验能力（辆） 5000 其他车型检验能力（辆） / 车型名称 车型代号 申请检验车型范围 大型客车、城市公交车 A1、A3 A1 大型货车 B2 B2 牵引车 A2 A2 中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 B1、C1、C2 B1、C1、C2 低速货车 C3 C3 三轮汽车、普通三轮摩托车 C4、D / 摩托车 E、F F 轮式自行机械车 M M PAGE PAGE 4 三、机构主要负责人和检验技术人员情况 序号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车检验年限 工作岗位 1 李四 男 110111196012345678 总经理 工程师 大专 工业管理 20 / 2 张三 男 110111197512345678 技术负责人 高级工程师 本科 发动机 15 主任检验员 3 王五 男 110111197412345678 质量负责人 工程师 大专 机械制造 15 主任检验员 4 赵六 女 110111197512345678 车间主任 工程师 高中 / 15 主任检验员 5 侯七 男 110111198012345678 车间主任 助理工程师 大专 工业自动化 10 主任检验员 6 马八 女 110111196012345678 / 助理工程师 高中 / 15 检验员 9 周九 男 110111198512345678 / / 高中 / 5 检验员 10 吴十 女 110111198312345678 / / 高中 / 8 检验员 / / / / / / / / / / 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单 序号 名 称 规格型号 不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期 检定（或校准）有效期 1 轴重仪试验台 SDZ ±1% 完好 温州市江兴汽车检测设备厂 2006.12.12 2007.12.30 2 车速表试验台 SMT－10 ±1% 完好 成都弥荣科技发展有限公司 2006.12.12 2007.12.30 3 制动试验台 BT－1000ED ±3% 完好 成都弥荣科技发展有限公司 2006.12.12 2007.12.30 4 摆正器 IEL－302 0.125度 完好 成都弥荣科技发展有限公司 2006.12.12 2007.12.30 5 前照灯检测仪 QDC－1B 误差：±10% 角度15， 高度±1cn 完好 浙江大学鸣泉电子科技有限公司 2006.12.12 2007.12.30 6 声级计 HY104 ±1dB 完好 衡阳仪表电气设备有限公司 2006.12.12 2007.12.30 7 侧滑试验台 ASS—1000FS ±1% 完好 成都弥荣科技发展有限公司 2006.12.12 2007.12.30 / / / / / / / / 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页） 序号 名 称 规格型号 不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期 检定（或校准）有效期 / / / / / / / / 五、检测线检验工位和仪器、设备布置图  五、检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页） 六、受理、审查、批准意见 受理意见 经手人（签字） 年 月 日 （盖章） 审核结论 审核人员签字