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特种设备安装改造维修告知单（单台）（注1） 告知单编号（注2）： 施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　 设备名称、型号、出厂编号 设备制造单位 全 称 许可证 编　号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别（注3） 许可证 编　号 许可证 有效期 联系人 电 话 分别填固定和移动电话 传 真 地 址 邮 编 使用单位全称 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 接受告知机构 接受告知编号 接受人： 接受日期： 年 月 日 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写二份 注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+