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认识营养在ARDS治疗中的作用 无锡市人民医院 ICU 衡军锋 营养支持原则 营养支持（肠内营养） 营养支持（肠内营养） 营养支持（肠内营养） 营养支持（肠内营养） 营养支持（肠外营养） 营养支持（肠外营养） 营养支持并发症 营养支持并发症 营养支持中注意事项 鱼油治疗 鱼油治疗的机制 近年来研究显示，富含W-3脂肪酸的鱼油，能有效抑制局部肺组织炎症介质释放。改善肺功能及预后。 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO ARDS ARDS是各种原发病进程中 发生的一种急性呼吸衰竭 以肺泡毛细血管损伤主要表现 进行性呼吸困难及顽固性低氧血症 急性肺损伤(ALl)的严重阶段，死亡率较高 LOGO ARDS患者的营养不良 ARDS患者营养不良的发生率很高 混合型营养不良是影响ARDS的发生、发展及预后的重要因素 LOGO ARDS患者的营养不良 临床上很多患者发病时已存在机体营养状况不良 ARDS 机械通气患者普遍存在营养不良 LOGO ARDS营养不良的原因 1 应激激素、炎症介质、细胞因子等导致机体高分解代谢 2 葡萄糖利用障碍，酮体生成 3 瘦体组织（LBM）分解 LOGO ARDS营养不良的类型 混合型营养不良 1.ONE 2.TWO 体重、三头肌皮褶厚度等指标及血清白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白明显下降 ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良 LOGO ARDS代谢特点 蛋白质 分解代谢加速 负氮平衡 低白蛋白血症 瘦体组织含量降低 LOGO ARDS代谢特点 蛋白质 急性期蛋白合成增加 C-反应蛋白 a1-抗胰蛋白酶 a2-巨球蛋白 LOGO ARDS代谢特点 蛋白质 氨基酸谱改变 BCAA浓度下降 BCAA/AAA比例失调 精氨酸、谷氨酰胺血浆浓度降低 LOGO ARDS代谢特点 脂肪 脂肪代谢加速 血游离脂肪酸（FFA）水平升高 成为供能的主要物质 脂肪氧化、动员、分解增加 LOGO ARDS代谢特点 糖代谢 糖异生增加，血糖升高 葡萄糖直接氧化供能减少， 无氧酵解增加 胰岛素受体缺乏， 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍 糖代谢 肌糖原和肝糖原分解加速 ,脂肪大量氧化 瘦体组织大量分解, 各种结构及功能蛋白 被迅速消耗 血糖的升高,机体对糖的利用减低 血清白蛋白下降 谷氨酰胺明显减少 血中氨基酸比例的失调 ARDS代谢特点 ARDS代谢特点 ARDS代谢特点 ARDS代谢特点 REE 150%-200% 血糖、游离脂肪酸及酮体 内脏蛋白（血清白蛋白为代表） 支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡 低磷、低镁及其他类型离子紊乱 抗氧化物质大量消耗 铁、锌、硒等微量元素的缺乏 尽早实施营养支持可减少机械通气时间,缩短住ICU 时间 如病人肠道功能允许,应早期给予EN 采取充分的措施避免反流和误吸,因为误吸本身就可导致ARDS的发生 肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 并发症少、成本低 肠内营养支持途径的建立 鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管 传统胃造口术、空肠造口术等 经皮微创造口术（PEG、PEJ等） ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合 EPA，GLA以及一些抗氧化物质，可以提高 体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害， 减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细 胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换， 缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步 的器官功能损伤。 中心静脉 周围静脉 深静脉置管（锁骨下静脉置管） 多瓶输液 全合一（All-in-One） 肠外营养支持方式 肠外营养液的组成 电解质 微量元素 水 氨基酸 脂肪乳剂 碳水化合物 维生素 腹泻 腹胀 呕吐 置管相关并发症（营养管打折、穿孔、 堵塞、脱出、异物感） 血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱 肠内营养并发症 机械性并发症 脓毒血症 糖代谢异常 脂代谢异常 肠外营养并发症 感染性并发症 代谢性并发症 ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。 大量含磷的能量物质(ATP)被消耗,各种离子消耗的增加、摄入 的不足、分布的异常、可使病人出现低钾、低钙、低磷、低镁、 低钠、低氯等表现和对某些微量元素的需求增加 1 应避免过度喂养,特别是碳水化合物补充过多将导致的 二氧化碳的产生过多,增加呼吸商,加重病人的呼吸负荷 2 应持续监测患者的营养状况，根据患者病情变化及时调整营养支持配方 3 注意营养支持中的常见并发症，如呕吐、返流、误吸、肝肾功能 损害、血脂异常等 4 LOGO 特殊营养素在A