卵巢功能保护-张永辉_PPT课件.pptx

绝经前乳腺癌患者卵巢功能保护问题探讨乳腺外科 张 永 辉 2017-11-27 北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL.CASE (病例）例)Case1患者女性，27岁，未婚无男朋友，发现左乳及左腋窝肿物；乳腺肿物切检病理诊断为：非典型髓样癌，可见脉管侵犯 Ⅲ级，ER(-)PR(-)Her-2（-），腋窝淋巴结FNA可见癌细胞，无远处转移，cT2N1M0；拟行新辅助化疗；患者将来有生育要求。是否需要卵巢功能保护？如何保护？CASE (病例）例)Case2患者女性，39岁，已婚，育有1子，发现右乳及右腋窝肿物1周；乳腺肿物CNB病理诊断为：IDCⅢ级，ER(-)PR(-)Her-2（-），腋窝淋巴结FNA可见癌细胞，无远处转移，cT2N1M0；拟行新辅助化疗；二胎政策开放，患者咨询治疗后能否生二胎。该患者又如何进行卵巢功能保护？431 卵巢功能保护的临床实践 化疗致卵巢功能早衰 GnRH-a卵巢保护机制 GnRH-a卵巢保护的相关研究 乳腺癌与生育需求251 乳腺癌与生育需求5 乳腺癌与生育需求一项乳腺癌多中心研究中小于40岁患者（n=620）的调查因生育需求而改变治疗放弃化疗1%更换化疗方案2%放弃内分泌治疗3%缩短内分泌治疗时间11%使用生育功能保存策略10%J Clin Oncol 2014；32:1151-1156. 化疗致卵巢功能早衰FSH化疗致卵巢功能早衰的原理化疗损伤相对成熟的卵泡使激素水平下降负反馈升高的FSH继续促进原始卵泡成熟化疗继续破坏发育成熟的卵泡卵巢储备被耗竭女性卵母细胞不可再生，化疗对卵巢的损害是不可逆的Nat Med 2011;17,1562-1563 化疗致卵巢功能早衰化疗致卵巢功能早衰定义及表现化疗致卵巢功能早衰（POF）是化疗后导致卵巢功能受损而出现的综合症：闭经，性器官萎缩、FSH LH E2化疗导致的闭经（CIA）症状往往比正常绝经时更剧烈和更持久CIA发生率发生率4%-90%，部分患者永久绝经、失去生育能力 JAMA Oncol 2016; 2(1): 65–73 化疗致卵巢功能早衰化疗致闭经（CIA）的界定月经状态指标 化疗后连续3个月以上的闭经、(FSH)＞30MIU/mL （多个研究其定义有差异，后述）影响因素： 年龄、药物种类、药物累积量等。Chin J Obstet Gynecol 2006; 41(2):139-141. 化疗致卵巢功能早衰化疗影响卵巢储备功能卵巢储备功能性指标：AMH、Inhibin-B、囊状卵 泡计数(AFC)，POF患者AMH水平降低甚至测不到。J Clin Oncol 2006;24:4044-635岁患者中，化疗后保留/恢复月经状态的超过80%39岁患者中，化疗后保留/恢复月经状态的不到30%无化疗 (所有期别)1.035岁0.835-40岁0.6出血概率0.4≥40岁0疗完成后的时间 (月) 化疗致卵巢功能早衰影响因素：年龄J Clin Oncol 2006; 24:1045-1051 化疗致卵巢功能早衰影响因素：药物种类 5-fluorouracil环磷酰胺为高生殖毒性的化疗药物，但乳 腺癌化疗推荐率非常高。接受他莫昔芬治疗患者的闭经率显著高于 未接受他莫昔芬治疗的患者NSABP B-30AC-T: 83.3%AT: 47.1% TAC: 67.2% Crit Rev Oncol Hematol 2014;89:27-42J Clin Oncol 2011; 29:1110-1116153 GnRH-a卵巢保护机制 GnRH-a卵巢保护机制GnRH-aGnRH激动剂是天然GnGH活性的50-100倍与垂体促性腺细胞上的GnRH受体结合，形成二聚体不易解聚，使天然GnRH无受体与之结合；下调GnRH受体,耗竭FSH和LH,最终降低E2；其它机制（抗凋亡）。?GnRH激动剂代表药物：戈舍瑞林 亮丙瑞林 曲普瑞林 达菲林Nat Med 2011;17,1562-1563 GnRH-a卵巢保护机制GnRH-a后化疗GnRH-a耗竭FSHFSH低水平不使卵泡发育原始卵泡受化疗损伤小GnRH-a撤退后卵泡发育恢复化疗不加GnRH-a化疗损伤相对成熟的卵泡FSH继续促进原始卵泡成熟化疗继续破坏发育的卵泡卵巢储备被耗竭Nat Med 2011;17,1562-15634 GnRH-a卵巢保护的相关研究135 GnRH-a卵巢保护相关研究化疗联合GnRH是否影响肿瘤治疗效果：安全性数据TEXT（HR+)背景：HR+乳腺癌化疗联合TAM影响疗效(SWOG8814)，HR+乳腺癌化疗联合GnRH？TEXT:GnRH联合化疗SOFT:化疗不与GnRH联合