2017年版2003文档-浙江放射质量控制中心.DOCVIP

浙江省综合性医院放射质控检查标准(2017年版) 一、医疗质量安全管理与持续改进（共150分） 检查项目 检查内容 分值 备注 医学影像服务通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。注重学科建设 （20分） 医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，大型乙类设备具有配置许可证 2 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应具备上岗资质 2 DSA技师上岗资质二级医院可缺项 Ｘ线摄影、CT提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务 2 有明确的服务项目、报告时限规定（急诊X线摄影和普急诊CT检查半小时内出具报告；急诊CT检查并需要图像重建的，即刻图像重建，重建完成后半小时内出具报告；普通检查2小时内出具报告。CT、MR、普通造影检查24小时内出具报告）。诊疗服务项目应公示。 2 科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查 2 主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈 2 诊疗服务持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量满足临床服务需求 2 科主任具备副主任医师及以上专业技术认证资格 2 三级医院要求主任医师，二甲医院要求副主任医师 根据医院功能任务与设备的种类设置若干专业组，专业组设置合理，人员梯队结构合理 2 二级医院可缺项 各亚专业组应由副高以上人员负责。 2 二级医院可缺项 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制 （20分） 有各项规章制度和技术操作规范 3 有各级各类人员岗位职责 3 有质量控制指标 3 科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施 3 主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈 3 持续改进有成效，各项制度和岗位职责落实到位，质量控制工作有效开展 5 采用多种形式，开展图像质量评价活动 （15分） 采取多种形式，开展图像质量评价活动 2 注重各个检查环节质控，图像质量可以追溯到个人 3 有图像质量评价小组，每月对图像质量进行评价 5 主管部门对图像质量管理情况有检查与监管 2 持续改进有成效，图像质量评价管理规范 3 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程 （15分） 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程 2 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，及审核医师签名 2 有影像报告时限要求。每份报告时间到“分” 1 科室每月对诊断报告质量检查，对存在的问题有改进措施 5 主管部门对诊断报告质量管理情况有检查、分析、反馈 2 持续改进有成效，诊断报告制度落实到位，临床科室对报告质量满意度不断提高 3 建立影像手术病例、疑难病例随访与反馈制度，开展疑难病例讨论与读片 （15分） 有手术病例、疑难病例随访与反馈制度 3 定期召开手术病例和疑难病例讨论与读片会，每周不少于3次 5 手术病例和疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持 2 主管部门对影像疑难病例管理制度的落实有检查与监管 2 持续改进有成效，疑难病例诊治和手术病例随访管理制度有效落实，诊断质量不断提高 3 有医疗安全制度与隐私保护措施，保障患者安全 （30分） 科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救药品器材 2 科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理的能力 4 科室有专人自查急救药品器材和记录 1 持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关人员应急救治能力达到要求 3 建立危急值（病）报告制度，危急值（病）报告落实到位 2 建立停电应急预案 1 建立网络信息故障应急预案 1 有不良事件报告和登记 2 严格核对制度，预防差错 2 建立科室质量与安全小组。有年度质量与安全计划 2 开展质量与安全培训，每年至少2次；规避医疗风险，科室有自查 2 放射科检查室设更衣室（处） 2 患者影像检查过程中有隐私及安全保护措施 1 患者检查资料隐私有效保护 1 门诊影像资料保存不少于15年，住院影像资料保存不少于30年 1 主管部门对科室应急管理与隐私保护有检查与监管 1 各项安全制度落实到位，医疗安全持续改进有成效 2 医学影像设备定期检测，医学影像科通过环境评估，制定和落实受检者防护及放射安全管理相关制度，有等关制度， （15分） 有放射安全管理相关制度 1 有医学影像设备、场所定期检测制度和定期放射设备、场所检测报告，有专人分工负责 1 大型设备日常校正（水膜校正等）和保养，设备使用日志有记录