中华电信新世代用户光纤网路业务租用和异动申请书.doc

PAGE PAGE 3 營業秘密 中華電信新世代用戶光纖網路業務租用及異動申請書 營業秘密 連絡電話 (白天)： 連絡人： 行動電話： E-mail： 聯單號碼 申請日期 　　年　　月　　日 紅線框內各欄請客戶詳細填寫申請事項 紅線框內各欄請客戶詳細填寫 (請勾選) 租用 變更傳輸速率 終止租用 租用WLAN 新租或異動後新資料 異動前或原客戶資料 專線號碼 客戶名稱 身分證統一編號 生日 年 月 日 身分證統一編號 生日 年 月 日 營業證照統一編號 代表人 營業證照統一編號 代表人 裝機地址 縣 市鄉 路 段 巷 號之 市 區鎮 街 弄 樓之 樓高共 層為七十九年七月?前?後之建築物 室 縣 市鄉 路 段 巷 號之 市 區鎮 街 弄 樓之 樓高共 層為七十九年七月?前?後之建築物 室 戶籍地址 □同裝機地址 帳單地址 □同裝機地址 □同戶籍地址 次要證件 類別 □健□駕□ 證號 傳輸速率(bps) □ 2M □ 4M □ 5 M □ 10M □ 50M □ 100M □ 1G □ 2M □ 4M □ 5 M □ 10M □ 50M □ 100M □ 1G WLAN客戶端AP設備 □裝_____台 □移_____台 □拆_____台 □裝____台 租用期間 □ 一般租用(一個月以上) □ 臨時租用 □ 一般租用(一個月以上) □ 臨時租用 說明事項，請詳閱 本業務係指本公司於機房到社區或大樓間佈放光纖，搭配乙太網路(Ethernet) 或高速數位用戶迴路(VDSL)技術，提供對稱速率之點對點乙太專線，供用戶作市內數據傳輸服務；供租對象為本公司採用產品技術可達之範圍為限。 新客戶簽章 除租用號碼外，其他提醒繳費電話：___________ (已詳閱本業務租用契約條款，並同意遵守) 原客戶簽章 委託書（委託他人代辦者，請填委託書） 茲委託下列受託人辦理本項業務，此代理行為視同本人行為並由本人承擔一切責任。 委託人簽章： 受託人簽章： 受託人身分證字號： 受託人次要證件類別及證號： 受託人戶籍地址： 聯絡電話： 本受託人確實受申請人委託代辦本項業務，如有虛假偽冒，願負法律責任。 受託人及聯絡人填具之上開資料，本公司僅作申辦業務及聯絡使用。 受 理 員 登 錄 員 複 核 員 103.03.28版 中華電信股份有限公司客戶個人資料蒐集告知條款 一、中華電信股份有限公司(含各分公司、電信研究院及電信學院，以下簡稱本公司)得於本公司營運地區範圍及營運期間內，基於「行銷」、「消費者、客戶管理與服務」、「信用卡、現金卡、轉帳卡或電子票證業務」、「訂位、住宿登記與購票業務」、「個人資料之合法交易業務」、「消費者保護」、「調查、統計與研究分析」、「資(通)訊服務」、「資(通)訊與資料庫管理」、「資(通)訊安全管理」、「會員管理」、「經營電信業務與電信加值網路業務」、「其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務」及「其他諮詢與顧問服務」等合理關連之特定目的範圍內，蒐集、處理及利用包含但不限於客戶本人(或其代表人)之姓名、身分證字號、其他足資辨識身分之證明文件、住址、聯絡電話、電子信箱、指配號碼及通信紀錄(申請書欄位所載之個人資料及通信紀錄)，俾利本公司得提供電信服務、加值服務、各項優惠措施、行銷、活動訊息或辦理市場調查，並得以對 貴客戶或設備使用人提供催繳訊息等。因業務所需，服務廠商受本公司委託者，亦同。客戶得自由選擇填具個人資料，惟若其提供之資料不足或有誤時，本公司將無法核准申辦或提供完整服務。(依據個資法第8條及法務部公告個人資料保護法之特定目的、個人資料類別) 二、本公司就申請聯絡人填具之上開資料，僅作服務聯繫之用，法人代表人(負責人)、法定代理人及受託人之資料，僅作申辦業務及聯絡使用。 三、客戶就其個人資料得依個人資料保護法及相關法律向本公司請求查詢、閱覽、製給複製本、補充更正、請求停止蒐集、處理、利用及刪除等權利。客戶行使前揭權利時，須由本人填寫「中華電信股份有限公司客戶個人資料申請暨處理回覆單」並檢具身份證明文件向本公司各地服務中心申請。若委託他人辦理，另須出具委託書並同時提供受託人身份證明文件以供核對。若申請人不符前述規定，本公司得請申請人補充資料，以為憑辦。 四、就客戶行使上開權利之資