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浅谈透析用水质量与相关血透患者急慢性并发症关系 　　摘要：透析早期，人们并没有意识到透析用水质量与透析患者的某些急慢性并发症有关，只要求使用软化水来防止硬水综合征。后来发展到使用反渗透和离子交换装置来防止重金属离子如铝引发的中毒。近年来，随着透析技术的发展，高通量透析的普及，我们越来越意识到超纯透析用水可以提高透析质量，减少炎症反应等症状，改善长期预后。本文主要针对血液透析用水质量与相关血透患者急慢性并发症的关系作一综述。 　　关键词：血液透析；透析用水；并发症；超纯透析 　　正常人饮水通过胃肠道吸收抵达血液中，细胞膜可选择性吸收或排斥某种离子，因此即使水中含有少量有毒物质，对人体也是无害的。但透析过程中只要分子大小低于透析膜孔径大小，有毒物质即可进入血液。血液透析作为一种长期的维持性治疗，治疗间隔较短，但周期长达几年，甚至几十年，治疗过程中要接触大量的水。例如一次常规血液透析治疗4h，透析液流速按500mL/min计算，则整个治疗过程中血液要接触120 L的透析液。而透析液中99.3%是水，因此，透析患者的血液每次治疗要与大量的水接触，而肾脏失去排泄功能，进入血液的有毒物质会在体内蓄积，造成各种急、慢性并发症，影响患者的生活质量[1-3]。由此不难看出透析用水质量对于血液透析治疗的重要性。 　　1血液透析用水质量标准 　　血液透析用水质量标准主要包括化学物质和微生物两个方面。世界各国均制定了相关的透析用水和透析液国家或行业标准[4]，例如美国AAMI、加拿大Z364.2.2、国际标准ISO13959等，我国也于2005年正式发布了行业标准YY0572-2005（见表1，表2），分析发现，各国标准中的化学污染物指标和微生物指标基本相同。 　　相比于饮用水标准，透析用水的要求要比饮用水严格的多。超出极限值，就可能引起急性和慢性并发症。当透析过程中出现急性症状，尤其是透析室大部分患者同时出现相同症状时，除了考虑治疗方案不当外，应将这些症状与水质不良联系起来[5]。如微生物污染可表现为透析患者多人发热现象；水中高浓度的氯胺可导致患者发生集体溶血性贫血（红细胞破裂）或溶血[6，7]；但当患者出现慢性症状时，容易忽视透析用水的质量问题。例如长期暴露于内毒素水平偏高的透析液可导致患者淀粉样病变，心血管疾病以及动脉粥样硬化等慢性并发症[8]。下面列举一些透析用水质量问题引发的急性和慢性中毒反应。 　　2部分化学污染物相关急性和慢性不良事件 　　2.1余氯超标 2005年2～3月，南通市第二人民医院36例透析患者血红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）集体下降，并伴有心悸、胸闷、透析低血压和心律失常等临床症状。经检测发现反渗水余氯浓度为0.3～0.5 mg/L，后增加活性炭罐，余氯浓度控制在0.025 mg/L左右，患者病情逐渐改善。活性炭罐是水处理系统的一个重要组成部分，主要用来吸附用于自来水消毒的氯和氯胺等物质。其吸附能力与活性炭的种类、容量、表面积等有关，效果也与过滤器的结构、水流量、氯和氯胺含量以及水与活性炭的接触时间即空床接触时间有关[9，10]。这一事件中就是过高估计炭罐的吸附能力而导致吸附不充分，患者与高浓度氯胺接触，氯胺弥散通过透析膜，与氧发生反应破坏细胞壁，发生溶血性贫血或溶血[11]。1987年美国滨州一透析中心发生的41例透析患者溶血性贫血事件也是由于透析用水遭氯胺污染造成的[12]。一般透析用水应配置两个串联的活性炭罐，一方面保证空床接触时间足够长（大于10min），另一方面应急时使用。并应加强透析用水的总余氯监测，发现问题及时解决。 　　2.2铝中毒 在Curacao，从水生植物中蒸馏海水而不经进一步纯化而直接用于血液透析几十年。1996年，建设了一个新的分配管道至某透析中心。此管道被排列在水泥砂浆的内部，从水泥砂浆浸出的钙和铝存在于蒸馏水中并被用于制备透析液，引起了硬水综合征和急性铝中毒。但血液透析患者合并铝中毒的临床表现并无特异性，不易与肾性贫血、脑病和骨病鉴别，常漏诊或误诊，因此及时了解铝中毒的原因及诊断对正确治疗非常重要[13]。 　　2.3叠氮钠化合物 1988年纽约州的一个透析中心前处理重新改造，更换同类型同品牌的4个反渗膜组件。过滤器出厂前以0.25%的叠氮化钠化合物及25%的甘油混合液保存，制造商建议安装前应冲洗干净，但包装外并无警告。上机后60min9例患者血压异常掉落，再过15min更多患者出现血压下降，遂停止透析。护理人员检测氯、氯胺均为阴性。但透析用水有机碳总量增高，表示透析用水遭甘油污染，间接证明叠氮钠化合物的污染存在[4]。 　　3微生物污染相关急性和慢性不良事件 　　1996年巴西一透析中心由于透析用水遭微囊藻毒素（Microcystins