病残儿鉴定统计表doc-明码传真.docVIP

安徽省病残儿疾病鉴定情况统计表 填表单位： 市 填表日期 一、一般情况 1、申请鉴定单位 市 县（区） 乡（街道） 编码 ?????? 2、鉴定时间 年 月 日 3、鉴定专家组组长姓名 二、病残儿家庭情况 1、病残儿姓名 病残儿父亲姓名 病残儿母亲姓名 2、病残儿家庭详细居住地址 市 县（区） 乡镇（街道） 行政村（区） 自然村（路） 门牌号 联系电话： （1）家庭固定电话 （2）手机号码 三、病残儿鉴定情况 1、出生年月： 年 月 日 2、性别 1=男 2=女 3、发病年龄（周岁） 周岁 4、病残儿鉴定的病名 5、病残儿家族史 1=有 2=无 6、