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高血压脑出血的外科治疗 西电集团医院神经内科 姚 力 高血压脑出血的相关问题 高血压脑出血的诊断问题： 高血压 脑出血：出血的部位 鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变等导致的出血。CTA是必要的检查！ 目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是有效的。 脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法也是不同。 共 识 GCS 评分9分,＜ 12分 越靠近脑叶的出血 外科获益明显血肿体积＜ 50ml 出血部位靠近皮层 外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者具体情况来决定（个体化） 外科治疗适应征---哪种情况下需要外科介入？ 出血量:大脑半球出血量30毫升,小脑出血10毫升。浅部出血者优先！ 意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术。 有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。（最重要的手术指征！） 影响外科治疗的因素 术前意识越重,疗效越差。 脑干出血、深部出血如丘脑出血; 出血量愈多, 预后愈差。 术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。 病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并发症术后管理是否到位等。 手术者的经验及手术技巧：至关重要！ 外科治疗禁忌征 幕上出血量小者。 重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 严重凝血功能障碍。 年龄80岁，需结合全身情况。 手 术 方 法 骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜辅助血肿清除术 锥颅引流术（软硬通道血肿引流术） 骨瓣开颅 优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 充分减压 缺点:手术时间相对较长 全麻 目前开展最多的手术方式 小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下) 多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血。 可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术治疗。 锥颅引流术（软硬通道引流术）的优缺点 优点：创伤小、简便 需要条件低 家属易于接受 缺点：损伤皮层大血管的风险 减压效果有限 感染风险 再出血的风险 神经内镜辅助血肿清除术 直视 微创 高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗, 究竟哪一种方法更好,争论不断。 目前12项前瞻性的RCTs实验，总的死亡的比值比是0.85，显示出早期手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑进去。 STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组[意识恶化（GCS 9～12分）和出血部位（深部与表浅）]早期手术是否可明显获益。结果发现，如果意识恶化，GCS评分9～12分，或出血位置表浅（距脑表面≤1cm），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。 这两种观点还需要更多的试验证实 中国急性脑出血诊治指南（2014） 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(06): 435-444. (一)脑实质出血推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： (1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(11级推荐，C级证据)。 (2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。 （一）脑实质出血推荐意见 (3)发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCSl9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。 (5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA／M