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黑龙江省危险废物经营许可证申请表 申请单位：_________________________________________（章） 申请经营方式： 收集□ 贮存□ 利用□ 处置□ 申请经营种类：________________________________________ 申请情况：首次申请□ 重新申请□ 变更申请 □换证申请□ 主要产品名称： 联系人姓名： 联系电话： 申请日期： 发证机关受理人： 受理日期： 受理意见 受 理 □ 退 回 □ 法人代表姓名： 签 字： 日 期： 印 章： 黑龙江省环境保护厅制 一、单位基本情况 申 请 单 位 单位名称： （章） 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资金（万）： 固定资产投资（万）： 资金组成： 法人代表： 性别： 身份证号： 电话： 传真： 手机： 联系人： 性别： 身份证号： 电 话： 传真： 手机： 职工 组成 高工（人） 工程师（人） 技术人员（人） 操作工（人） 环保“三同时” 已履行□ 正在履行□ 未履行□ 申请 危险 废物 经营 范围 废物类别 废物代码 经营能力（吨/年） 危险 废物 经营 设施 地点 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 联系人： 性别： 身份证号： 电 话： 传真： 手机： 重新申请原因 （一）改变危险废物经营方式 □ （二）增加危险废物类别 □ （三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 □ （四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上 □ 变更申请原因 设施建设日期： 设施运行日期： 二、危险废物经营地点周围基本情况  三、厂区平面图 四、厂房面积：单位m2 总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合利用厂 车库 绿化面积 五、拟接受的危险废物特性分析和描述: 编 号 废物 名称 废物 来源 危害成分或废 物名称及比例 危险特性 物理化 学性质 鉴别 方法 鉴别 标准 六、危险废物预处理及处置工艺 （一）预处理及处置工艺流程  （二）预处理及处置主要设备 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 （三）污染防治设施及措施 七、危险废物贮运设施情况 （一）危险废物运输方式 （二）危险废物运输工具 （三）危险废物包装情况及工具 （四）暂存设施情况 八、申请及审批表 申请经营危险废物的主要理由： ? 年 月 日（章） 省危险废物管理中心审查意见： ? 年 月 日（章） 省级环保部门审批意见： 年 月 日（章）