无锡市职工工伤认定申请材料接收单(3).docxVIP

no. 一、用人单位 单位名称(盖章)：??? 社保代码：??? 工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取 邮寄地址及邮政编码：?? 联系人姓名：? 联系人手机：? 二、受伤职工 姓名：? 性别： 社保代码： 身份证号码： 工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取 邮寄地址及邮政编码： 联系人姓名：??? 联系人手机：??? 三、报送材料 序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数 1、申请表一式二份??□ 2、用人单位营业执照?□ 3、劳动合同??□ 4、诊断证明和诊疗资料??□ 5、受伤职工身份证??□ 6、受伤职工考勤记录??□ 7、作息时间??□ 8、上下班路线图??□ 9、公安交管部门责任认定书??□ 10、居住地证明??□ 11、证人证言及资格证明??□ 12、□ 13、□ 14、□ 15、□ 16、□ 我局于?年??月?日接收到上述打“√”的申报材料。 报送人签名：??接收人签名：? 联系电话：???联系电话：?? .