发热的鉴别诊断思路---杜贤荣.ppt

诊断:试验性治疗I 风险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而未治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象 诊断:试验性治疗Ⅱ 适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 诊断:试验性治疗Ⅲ 经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长 - 诱发二重感染 禁用/慎用非甾体解热镇痛药 - 掩盖病情 禁用/慎用激素 - 诱发二重感染 - 抑制机体免疫功能，致使感染扩散 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 发热待查诊断程序 治疗：糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症—延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施 常见FUO：结核病 可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现 胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出 常伴血沉增速和贫血 结素试验阴性可达半数患者 痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～1/2患者 肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%~90% 经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性 快速诊断：PCR和抗-TB 常见FUO感染病因：腹腔内脓肿 不同部位有不同表现 肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、恶心、呕吐或腹泻 老年患者：亚急性过程 -少有症状和体征 -病程较长 继发特定部位的脓肿 克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿 - 感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、 肝及胰腺脓肿 常见FUO：培养阴性的心内膜炎 高度怀疑心内膜炎而培养为阴性 应延长培养时间至２周 定期以吖啶橙染色 盲目转种至琼脂平板培养 转种至巴通体属专用内皮细胞培养 转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养 伯纳特立克次体：血清学检查 经食管超声心动图检查 常见FUO:假性肿瘤淋巴结:51例 可见于各种年龄 无男女差异 1/3病例无症状 47%有发热且符合FUO标准 偶有腹部症状 症状多为间歇性 少有肝脾肿大 可有全身淋巴结肿大，常局限在1～2处 血液学检查示炎症表现 镓扫描可示炎症损害 诊断基于典型组织病理学特征 手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物 预后良好 常见FUO：淋巴瘤 发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤 发热、夜汗及体重减轻（少数） 淋巴结肿大 脾大 贫血或血小板减少 血清乳脱氢酶(LDH)增高 胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查 活检：有助于明确诊断 常见FUO：亚急性甲状腺炎 甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热 发作多较突然 约半数患者继发于呼吸道感染 疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射 常有不同程度甲状腺肿大伴压痛 复发者病程常达数月 常见FUO：药物热 表现常无特殊 热型各异，寒战见于约半数患者 皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见 首次服药至发热间有数周间隔，一旦停药，多于２日内退热 多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等 发热待查（FUO）诊断要诀 发热待查“查”为纲 “纲举”之后“目”才张 病史体检加检验 病程经过与演变 最为出现—常见病 有待发现—罕见病 认真细致加耐心 破解难题事竟成 Thank you！  发热的鉴别诊断思路  山西省人民医院急诊科杜贤荣 概述 发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形 发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热