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视力改善登记表 客户档案： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 家长电话 学校 班级 家庭住址 是□ 否□ 佩戴眼镜 戴镜度数 散光度数 左眼 度 右眼 度 左眼 度 右眼 度 父母是否近视 父亲 □ 约 度 母亲 □ 约 度 是□ 否□ 遗传 历史眼疾 身体健康状况 平时 是□ 否□ 做眼保健操 不适应做 改善的症状 超过800度的高度近视、眼部做过手术、心脏病、人工心脏起搏仪、心脏搭桥、孕妇、眼底出血、高眼压、青光眼、眼睛炎症期（眼睑炎、结膜炎、角膜炎等）、皮肤过敏者、生理期、感冒期、体质无法接受磁疗（手术后体内植入钢板者）、鼻炎发作期者、糖尿病、高血压、肿瘤患者、长期服用激素类药物。 如有下列情况请提前告知：眼部曾经做过手术（激光手术、双眼皮手术、麦粒肿等）、眼部周围受过外伤、玻璃体混浊、迎风流泪、白内障及白内障术后、慢性鼻炎。 （轻视力改善达到国标后，如出现以上症状，容易影响视力效果）。 视力改善后效果： 5—12岁弱视儿童；裸眼视力0.3以上，快至3-7次可改善至国标视力 18岁以下近视青少年； 轻度近视裸眼视力0.5以上，快至3-9次可改