2018年初级护师 妇科护理 第八章讲义.docVIP

初级护师考试辅导　　　　 　　　　 妇产科护理学 　　　　　　 第 PAGE 8页 第八章　妊娠期合并症妇女的护理 　　心脏病　　（一）心脏病与妊娠的相互影响　　1.妊娠对心脏病的影响　　（1）妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。　　（2）分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。　　（3）产褥期的前3日内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心力衰竭的发生。　　总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3日内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。 　　2.心脏病对妊娠的影响　　心脏病不影响病人受孕。心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。　　心脏病孕妇心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。　　根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：　　Ⅰ级：一般体力活动不受限制。　　Ⅱ级：一般体力活动轻度稍受限制，休息时无自觉症状。　　Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。　　Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心力衰竭症状，体力活动后加重。　　口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难 　　根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。　　1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，且无其他并发症者，密切监护下可以妊娠。　　2.心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。如已妊娠应在早期终止。 　　（二）临床表现　　1.早期心力衰竭　　①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；　　②休息时心率超过110次/分；　　③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；　　④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。　　2.左心衰：以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。　　①呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早）→端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘、急性肺水肿（最严重）；　　②咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫样痰——急性左心衰特有）；　　③疲倦、乏力、头晕、心慌；　　④少尿及肾功能损害症状；　　体征：肺部湿啰音，心脏扩大，舒张期奔马律。　　 　　3.右心衰：体静脉淤血　　症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。　　体征：（2个脖子一条腿） 　　 颈静脉怒张　　 肝-颈静脉回流征（+）——具特征性　　 肝大　　 水肿——低位　　　　4.全心衰竭　　右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。出现右心衰竭后，阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。 　　（三）辅助检查　　1.心电图：提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。　　2.X线检查：显示有心脏扩大。　　3.超声心动图：更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。　　4.胎儿电子监护仪：预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。 　　（四）治疗原则　　1.非孕期：根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。　　2.妊娠期：凡不宜妊娠却已怀孕者，应在