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申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书(授权书).doc
申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书(授权书)
石岐区镇(区) XXX 社区(村)
1.救助类别
√R 最低生活保障 □ 重特大疾病医疗救助 □ 临时困难救助
□ 低收入救助 □ 特困供养(三无、五保)□ 其它 ﹡请在前小框内勾选
2.家庭基本情况
家庭成员基本信息
姓 名
与申请人关系
身份证号
家庭居住地址
户籍所在地
AAA
本人
442000XXXXXX
石岐区XX路XX号
石岐区XX路XX号
BBB
XX
442000XXXXXX
石岐区XX路XX号
石岐区XX路XX号
CCC
XX
442000XXXXXX
石岐区XX路XX号
石岐区XX路XX号
法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息
姓 名
与申请人关系
身份证号
家庭居住地址
户籍所在地
CCC
XX
442000XXXXXX
石岐区XX路XX号
石岐区XX路XX号
3.家庭收入信息
■就业所获得的收入 就业者姓名 过去(一年/半年/平均每月)工资及奖金、津贴总收入 元
就业者姓名 过去(一年/半年/平均每月)工资及奖金、津贴总收入 元
就业者姓名 过去(一年/半年/平均每月)工资及奖金、津贴总收入 元
就业者姓名 过去(一年/半年/平均每月)工资及奖金、津贴总收入 元
■经营净收入 经营者姓名 过去(一年/半年/平均每月)收益 元
■退休金 领取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
领取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
■养老保险金 领取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
领取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
■失业保险金 领取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
■获得赡养、扶养、抚养费 获取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
获取人姓名 过去(一年/半年/平均每月) 元
■农村农副业生产收入 家庭过去(一年/半年/平均每月)收入 元
■村集体分红等收入 家庭过去(一年/半年/平均每月)收入 元
■其它需要登记的收入
备注:申请最低生活保障、低收入救助以“半年”填报;
申请重特大疾病医疗救助、临时困难救助以“一年”填报;
4.家庭财产信息
■现金 元
■股票 总市值 元 账户持有人姓名
总市值 元 账户持有人姓名
■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名
总市值 元 账户持有人姓名
■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号
金额 元 户名 银行名称 银行账号
金额 元 户名 银行名称 银行账号
金额 元 户名 银行名称 银行账号
金额 元 户名 银行名称 银行账号
金额 元 户名 银行名称 银行账号
金额 元 户名 银行名称
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