第五章 胸部和肺检查.docVIP

第五章 胸部和肺检查 胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。胸部检查的内容很多，包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心和淋巴结。胸部基本的物理检查设备要求不高，使用方便，能收集到一些辅助检查所不能发现的资料和征象，对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。胸部检查方法包括视诊、触诊、叩诊和听诊。检查应在温暖、光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，根据需要采取坐位或卧位。一般先进行前胸部、侧胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊；再检查病人的后胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊（卧位病人让其坐起，重症病人取左侧卧位）。查体应尽量减少病人的体位变动 第一节 胸部体表标志 体表标志用以标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，借此可明确的反映和记录脏器各部分的异常变化。 一、骨骼标志 胸骨上切迹 ：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。 胸骨柄：为胸骨上端呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方与胸骨体相连。 胸骨角（ Louis 角）：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而形成。其两侧与第2肋软骨连接，是计算肋骨和肋间隙的主要标志。相当于支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及第 5 胸椎的水平。 胸骨下角：即腹上角，为左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角。相当于膈的穹隆部。正常约70－110度，其后为肝脏左叶、胃和胰腺。 剑突：胸骨体下端的突出部分，呈三角形，底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短有很大差异。 肋骨：12 对。第1肋前部与锁骨重叠，不能触及。1－10肋在前胸部与各自的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。11－12肋不与胸骨相连，为浮肋。 肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，第 1 肋骨下面为第 1 肋间隙，以此类推，用以标志病变的水平位置。 肩胛骨：位于后胸壁第 2 ～ 8肋骨之间，肩胛骨下端称肩胛下角，被检查者直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角为第 7 或第 8 肋骨水平的标志，相等于第 8 胸椎的水平。 脊柱棘突: 后正中线的标志，第 7 颈椎棘突最为突出，以下为胸椎的起点，可作为计算胸椎的标志。 肋脊角：第 12 肋骨与脊柱形成的夹角。为肾和输尿管所在区域。 二、垂直线标志 前正中线：即胸骨中线，通过胸骨正中的垂直线。 锁骨中线:通过锁骨中点向下的垂直线。 胸骨线 :胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 胸骨旁线:通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线 腋前线:通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线。 腋中线: 从腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。 腋后线：通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。 肩胛线: 双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。 后正中线：即脊柱中线，为通过椎骨棘突，延脊柱正中下行的垂直线。 三、自然陷窝和解剖区域 腋窝:上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。 胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。 锁骨上窝: 锁骨上方凹陷部, 相当于两肺上叶肺尖的上部。 锁骨下窝: 锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨的下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部? 肩胛上区: 肩胛冈以上的区域，相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区: 两肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区分为两部。 肩胛间区: 两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。 四、肺和胸膜的界限 肺叶在胸壁的投影位置 肺尖: 突出于锁骨之上达第1胸椎水平，距锁骨上缘3cm。 肺上界：为一向上突起的弧线，始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。 肺外侧界：由肺上界向下延伸，与侧胸壁的内部表面相连接。 肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处两肺的前内界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下行至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界相连。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋前端，沿4－6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处向左，下行与左下肺下界连接。 肺下界：左右肺下界的位置基本相似；前胸部的肺下界位于第 6 肋骨，锁骨中线达第 6 肋间隙，腋中线为第 8 肋间隙，肩胛线处位于第 10 肋骨水平。 叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。分斜裂和水平裂。 第二节 胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁 1、静脉 注意胸壁有无静脉曲张、充盈。正常胸壁无明显静脉可见，当腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或怒张。上腔静脉阻塞时静脉血流方向自上而下.下腔静脉阻塞时静脉血流方向自下而上. 2、皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。用手按压皮下气肿的部位，引起气体在皮下组织内移动，出现捻发感或握雪感。用听诊器在皮下气肿部位听诊时，可听到类似捻动头发的声音。皮