【疾病名】急性呼吸衰竭.PDFVIP

【疾病名】急性呼吸衰竭 【英文名】acute respiratory failure 【别名】 【ICD 号】J96.0 【病因和发病机制研究的进展】 1.病因研究进 2.发病机制研究进 急性呼吸衰竭按血气的特点可分为急性高碳酸血症 性呼吸衰竭和急性低氧血症性呼吸衰竭。前者见于突发的肺实质、气道、胸 膜、胸壁以及神经-肌肉或中枢神经系统病变；后者则最多见于急性肺损伤/急 性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)。关于急性呼吸衰竭病理生理的研究，近年以 ALI/ARDS发病机制的研究最为广泛深入。ALI/ARDS的发病机制涉及肺泡-毛细 血管膜损伤的机制及其引起呼吸衰竭的机制、损伤修复的机制、肺纤维化的机 制等。其中以肺泡-毛细血管膜损伤的机制为研究的热点，本文内容仅限于此范 畴。 肺泡-毛细血管膜损伤可原发于侵袭肺的理化或生物性因子的直接作用，但 更重要的是炎性反应引起的损伤，它往往是全身性炎症反应的肺部表现，因此 其发病与全身性炎性反应综合征 (SIRS)密切相关。引起损伤的机制中以多种效 应细胞、炎症介质和凝血系统的作用最受关注。 (1)细胞反应失调： ①中性粒细胞(PMN)：大量动物实验以及 ARDS患者的支气管肺泡洗出液 (BALF)和死者的肺组织检查，都证明了 PMN在肺内聚集、黏附、激活和释放在 ALI/ARDS发病中的重要性。 在炎性刺激物作用下，PMN 首先出现生物力学特性变化，细胞变僵硬而变 形能力减弱，使PMN扣押于肺毛细血管内。有人发现，血管内出现炎性介质数 分钟内骨髓便释放 PMN入血，这样肺内才会扣押大量的 PMN，甚至超过循环中 原有的 PMN数量。PMN 凋亡受抑、存活延长也是肺内 PMN聚集的一个机制。PMN 凋亡受抑可能是由粒细胞集落剌激因子/粒细胞巨噬细胞集落剌激因子 (G- CSF/GM-CSF)及其受体介导，IL-6、IL-8、IL-2也可能参与作用。相反，多种 抑炎介质可加速 PMN凋亡。 PMN要维持扣押在肺血管及游走 ，需其和血管内皮细胞(EC)黏附分子的参 与。肺内 PMN的游 出位于毛细血管而不在微静脉，球形的 PMN直径大于大多节 段的毛细血管。因此有人认为初期无滚动阶段，也不一定有选择 介导。PMN 移行则有 CD
/CD 依赖性或非依赖性的两个黏附途径，后一途径的黏附分子尚 不甚明了。PMN移至肺实质引起损伤需与 EC、细胞外基质以及肺泡上皮细胞的 黏附分子相互作用。 PMN在肺内激活或破坏，释放活性氧、蛋白酶及其他炎性介质而引起损 伤。许多资料都说明ALI/ARDS发病中氧化/抗氧化失衡具重要作用，活性氧生 成增多，抗氧化物减少。活性氧一旦引发脂质过氧化又可生成更多 自由基和丙 二醛 (MDA)，它们不仅直接损伤肺泡-毛细血管膜，还可活化核因子- κB(NF- κB) 介导的整合素基因转录，诱导白细胞黏附，或作用于血浆成分或花生四烯酸生 成趋化物，放大 PMN的损伤作用。 PMN 含有丰富的蛋白酶类。与ARDS有关的有中性粒细胞弹性蛋白酶、组织 蛋白酶、蛋白酶 3、胶原酶和明胶酶，以弹性蛋白酶最具破坏力，它可降解弹 性蛋白、 Ⅰ～Ⅳ型胶原蛋白、纤维连接蛋白、蛋白多糖、钙依赖黏附 等，并 可激活凝血与补体系统，加重血管内凝血。基质金属蛋白酶 (MMP)在肺泡-毛细 血管膜和细胞外基质的损伤中也有重要作用，但它们可能主要由巨噬细胞产 生。除蛋白酶类外，PMN 还可释放某些趋化因子、促炎细胞因子、血栓 A (TXA )、白三烯(LTs)和血小板活化因子(PAF)等介质，可引起更多的白细胞募 集与放大损伤。 ② 巨噬细胞(Mφ)：肺内 M φ包括肺泡 M φ(AM)、肺间质 M φ(IM)、血管内 M φ(PIM)、树突状细胞。有人认为 ALI 早期首先有 AM活化，产生趋化因子、细 胞因子，然后引起白细胞在肺内聚集。动物若先耗竭 AM则脂多糖 (LPS)不再能 引起肺内肿瘤坏死因子 (TNF- α)增加及 PMN 募集；腹腔注射 内毒 后 AM和肺组 织的 NF-kB 活化，趋化因子细胞因子诱导的中性粒细胞化学吸引物(CINC)mRNA 表达增加，吸引 PMN入肺泡腔 。AM 不仅合成释放细胞因子，作用于 PMN、EC、 成纤维细胞和血小板，使释放其他炎性介质；生成组织因