2017 AHA ACC瓣膜心脏病管理指南要点更新解读.docVIP

近年来，经导管瓣膜治疗新技术突飞猛进，相关影像学技术日新月异，外科技术也在不断提高，许多高质量研究相继发表。相对于2014年，瓣膜心脏病领域取得长足进步。因此，2014年瓣膜管理指南一些内容已经过时，《2017 AHA /ACC瓣膜心脏病管理指南要点更新》（下文简称《更新》）应运而生。相对于既往指南，《更新》对证据级别的划分更为精确细致，将证据等级B分别划分为B－R（证据来自中等质量RCT）和B－NR（来自非RCT研究），将证据等级C分为C－LD（来自有限数据）和C－EO（来自专家观点）。 HYPERLINK / \o 分享到 分享到 　　近年来，经导管瓣膜治疗新技术突飞猛进，相关影像学技术日新月异，外科技术也在不断提高，许多高质量研究相继发表。相对于2014年，瓣膜心脏病领域取得长足进步。因此，2014年瓣膜管理指南一些内容已经过时，《2017 AHA /ACC瓣膜心脏病管理指南要点更???》（下文简称《更新》）应运而生。相对于既往指南，《更新》对证据级别的划分更为精确细致，将证据等级B分别划分为B－R（证据来自中等质量RCT）和B－NR（来自非RCT研究），将证据等级C分为C－LD（来自有限数据）和C－EO（来自专家观点）。本文对主要更新要点进行介绍及解读：　　365医学网 转载请注明1、感染性心内膜炎（IE）预防365医学网 转载请注明　　虽然流行病学显示瓣膜心脏病的IE风险很高，但是迄今为止，尚无关于应用抗生素预防IE的RCT。关于IE预防的数据均来自一些观察性研究。新近几个研究对目前IE的预防策略提出质疑。有研究甚至显示，不预防性应用抗生素，并不会导致IE发生率上升，采用指南推荐的预防性应用抗生素，IE发生率反而上升。但是，依照临床经验及逻辑推理来看，《更新》仍推荐对一些瓣膜心脏病患者应用抗生素预防IE（Ⅱa指征），证据级别由原来B调低为C－LD。介入性瓣膜植入数量近年来急剧增加，而 IE是介入性瓣膜常见晚期并发症之一，特别是介入性肺动脉瓣。介入性瓣膜一旦发生IE，预后较差，常需要外科换瓣干预。因此，《更新》新推荐了对介入性瓣膜以及在瓣膜修复时植入人造材料患者IE预防。365医学网 转载请注明2、瓣膜病合并心房颤动抗凝治疗365医学网 转载请注明　　许多瓣膜病会并发房颤，这些患者的抗凝治疗很重要。《更新》推荐伴有风湿性二尖瓣狭窄的心房颤动患者仍可采用维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗（I类推荐，证据级别 B－NR），而其他瓣膜病合并房颤时的抗凝策略和非瓣膜性房颤房颤基本一致，当CHA2DS2 －VASc评分≥2服用VKA（Ⅰ类推荐，证据级别 C－LD）或新型抗凝药（Ⅱa类推荐，证据级别 C－LD）。365医学网 转载请注明3、主动脉瓣狭窄（AS）365医学网 转载请注明　　关于AS主要有两个更新，也是本指南最主要两个两点是：将外科手术高危症状性AS患者TAVR的推荐等级由Ⅱa改为Ⅰ类，将外科手术中危患者列为TAVR的Ⅱa类推荐。TAVR近几年在全球快速发展，并有向低危患者人群发展的趋势。PARTNER ⅠA以及CoreValve High Risk研究，均证实外科手术高危患者中TAVR不劣于甚至优于外科手术，因此，《更新》将推荐级别更改为Ⅰ类，证据级别由B提高至A。PARTNER ⅡA均证实外科手术中危患者中TAVR不劣于外科手术，《更新》将外科手术中危患者列为TAVR的Ⅱa类推荐。日前发布的SURTAVI研究也证实了外科手术中危患者中TAVR不劣于外科手术，但该研究结果还未被《更新》采纳，所以推荐级别为Ⅱa类推荐，证据级别为B－R，相信在今后指南中，这一推荐等级及证据级别将进一步调高。值得注意的是，外科手术高危或者中危患者行外科手术的推荐级别仍为Ⅰ类，这可能考虑到一部分患者解剖上可能不适合TAVR，外科手术获益证据足够充分，以及外科瓣膜的耐久性较长。365医学网 转载请注明4、二尖瓣反流（MR）365医学网 转载请注明　　MR是进展性疾病， “MR导致MR”概念开始被重视。 MR导致心房、心室扩大，这可导致瓣环扩张，继而加重MR。所以， 《更新》新增加推荐左室收缩功能保留（LVEF60％，左室收缩末径40 mm）的、无症状的严重原发性MR患者若出现左室进行性增大及LVEF进行性下降的影像学表现可选择二尖瓣外科手术治疗（Ⅱa类推荐，证据级别 C－LD）。对于无症状原发性MR且左室收缩功能保留（LVEF60％，左室收缩末径40 mm），若外科修复成功率大于95％且预期死亡率1％，可在有经验高心脏中心进行外科修复术（Ⅱa类推荐，证据级别 B），这一推荐和2014年指南一致。对于Mitraclip的推荐，类似于2014年指南，推荐用于外科手术高危、解剖合适、症状性、严重的MR患者（Ⅱb类推荐，证