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表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 申请单位 （章） 年 月 日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字( ) 第 号 中华人民共和国卫生部制 表2-1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男 □女 主要负责人 姓名 性别□男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07 □03. □03.01 □03.02 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其他 □06. □07. □08. □09. □10. □11. □12. □13. □14. □15. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □16. □17. □17.01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18. □19. 内 科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室） 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验 分子检验 其他 病理科 医学影像科 Ｘ线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其他 中医科 其他 表2-3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医