结核病患者随访记录.docVIP

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2018-09-27 发布于河北
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结核病患者随访记录.doc

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结核病患者随访记录.doc

姓名: 健康档案号: 本次随访时间随访方式: ○门诊 ○家庭 ○电话症状 □咳嗽咳痰 □恶心厌食 □腹胀腹痛 □呼吸困难 □头痛头晕 □失眠 □其他症状 □以上情况全无合并症: ○无 ○糖尿病 ○尘肺 ○精神病 ○其它体征: 体重: kg 身体质量指数（BMI）体重(kg)/身高（m）2= 其它药物化疗方案 ○初治2S（E）HRZ/4HR ○ 初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日） ○复治2S（E）HRZ/6HR ○其它药物名称1: 用法1: 次/日 /次药物名称2: 用法2: 次/日 /次药物名称3: 用法3: 次/日 /次药物名称4: 用法4: 次/日 /次服药情况: ○规律服药 ○间断服药 ○不服药不良反应: ○无 ○有实验室检查: 肝功能检测 ○异常 ○正常行为生活方式吸烟: 支/天饮酒两/天饮食: ○合理 ○基本合理 ○不合理运动次/周分钟/次是否有不良心理情绪: ○无 ○有环境 ○合理 ○基本合理 ○不合理遵医行为: ○一般 ○良好 ○差指导意见结核病患者随访记录随访医生签名: 下次随访日期: