住院归档病历质量评分标准.docVIP

霍邱县第二人民医院 住院病历质量评分标准 病区： 病人姓名： 住院号： 住院医师： 质控员： （一）病案首页：5分 书写项目 扣分标准 扣分分值 评分 病案 首页 1、首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、地址、血型等重要信息错误或漏写 2 2、诊断(含中医诊断)手术操作名称未填写或填写错误 5 3、首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 丙级 4、其他项目未填写或填写错误或不规范 0.2/处 5、首页缺科主任或治疗组长签字 1 (二)入院记录：20分 书写项目 扣分标准 扣分分值 评分 入院记录 缺入院记录(或未在24小时内完成)或非执业医师书写 丙级 书写形式不符合要求 1 一般项目 填写齐全、准确 0.5/项 主诉 超过20个字、未导出第一诊断 1 主诉不规范或用诊断代替第一诊断而在现病史中发现有症状 1 现 病 史 1、发病情况：记录发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因 1/项 2、主要症状：特点按发生的先后顺序描述部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、及演变发展情况 1/项 3、伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的关系 1/项 4、诊疗经过及结果：院内、外详细的诊疗经过及效果，药名、诊断、手术名称加“”以示区别 0.5/项 5、发病后一般情况：简述精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况（参考中医十问内容） 0.5/项 6、其他无紧密关系仍需治疗的疾病，现病史后另段书写 0.5/项 既往史 记录健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 1/项 个人史 出生地、长期居留地；生活习惯及烟、酒、药物嗜好；职业与工作条件及工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；冶游史 1/项 婚育史 婚姻状况、结婚年龄、配偶状况、子女情况；女性月经、生育情况 1/项 家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况；有无患者类似疾病，遗传病史 1/项 体格 检查 T、P、R、BP；皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结；头面五官、颈、胸、腹、脊柱、四肢、NS等 1/项 重点描述与主诉现病史、鉴别诊断相关的查体项目 2/项 漏记专科检查中重要的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征 2/项 辅助检查 记录入院前后主要检查及结果（包括日期、检查医院名称等） 1/项 初步诊断 诊断合理、主次分明；疑似疾病列出可能性较大的诊断 1/项 入院诊断 缺入院诊断（或入院24小时未完成） 4 医生签名 无本院执业医师签名 1 （三）病程记录：40分 首次 病程 记录 缺首次病程记录或入院8小时内未完成或非执业医师带写 丙级 病例特点：缺或拷贝入院记录未归纳提炼（要求：对病史、体检、辅助检查进行全面分析、归纳和整理，包括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状和体征，重点突出，逻辑性强） 2/项 拟诊讨论：（包括初步诊断、诊断依据；必要的鉴别诊断） 2/项 诊疗计划：（包括护理内容、具体检查、治疗措施） 2/项 日常 病程 记录 病危患者病情变化随时记，时间到分，至少1次/天；病重患者，至少1次/2天；病情稳定的，至少1次/3天； 病危2/次 其他1/次 入院后连续记录3天 2/次 病情变化、阳性发现等记录、分析、处理不及时 1/次 重要、异常的辅助检查结果未记录、无分析、判断、处理 1/次 诊疗措施、更改医嘱及治疗方式未记录 1/次 记录必要的告知情况 1/次 上级医生及时签改实习医生书写的病程记录 0.5/次 输血当天记录输血适应证、输血种类、输血量、输血反应等 1/次 出院前24小时内应有上级医生评估同意出院的病程记录 2 上级 医生 首次 查房 缺上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 乙级 无上级医生查房标题、姓名、职称 对病史、体征无补充内容 缺病情评估内容 2/项 无必要的分析讨论，无鉴别诊断 2/项 分析讨论不够或复制首次病程记录内容 1-2/项 上级医生日常查房 上级医生姓名、职称 记录要有内容、有分析、有上级医生诊疗意见 1-2/项 有创诊疗操作记录 缺记录（即刻书写：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应、向患者说明注意事项、医生签名） 乙级 记录不及时或不全面 0.5-1/次 会诊 记录 缺记录（即刻书写，常规会诊48小时内完成；急会诊10分钟内到场） 乙级 申请单（简述病情、诊疗情况、会诊理由及目的、申请医生签名） 1-2/次 会诊记录（会诊意见、医生科别、会诊时间、医生签名） 1-2/次 病程记录中记录会诊意见执行情况 1-2/次 疑难病例讨论记录 缺疑难病例讨论记录（确诊困难或疗效不确切病例） 乙级 内容（日期、主持人、参加人员姓名、职称、讨论意见、主持人小结）简单或无分析或内容有明显缺陷 1-2/次 抢救记录 有抢救无记录或无在抢救结