2018年卫生监督协管所有表格汇总-精选版.docVIP

恭喜发财 大吉大利 医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称：　　　　　　　　　 　　　　　 　　 法人代表：　 主要负责人： 主管单位 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质： 详细地址： 单位联系电话：　 负责人联系电话　 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目：　 医疗机构执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日 实验室备案有效期: 年 月 日至 年 月 日 职工总人数： 人； 执业医师数： 人； 医技人员数： 人 护士数： 人； 其他： 人 。 床位数： 牙科诊椅数：　　　　　　　 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 编码： 执业类别 执业范围 。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录 有□、无□； 填表人： 填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点） 法定代表人／负责人 地 址 联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员： 卫生计生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称：　　　　　　　　　 　　　　　 　　 法人代表：　 主要负责人： 主管单位 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质： 详细地址： 单位联系电话：　 负责人联系电话　 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期 年 月 日至 年 月 日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、 避孕药具服务□、 避孕和节育的医学检查□、 放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术