重症呼吸病人营养评价和治疗.pptVIP

注意 在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白蛋白 新观点 血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无直接关系 ——证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降 3、肌酐身高指数（CHI） Creatinine height index：衡量机体蛋白质水平 测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI 例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs 正常值：CHI＞90% 4、肌酐身高比（CHR） Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平 CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男性CHR＞6.2mg/cm 女性CHR＞4.0mg/cm 5、免疫功能评定 总淋巴细胞计数（TLC） 皮肤迟发超敏反应（SDH） 多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用 呼吸重症患者营养不良的分类 一、蛋白质热量营养不良的分类 1、干瘦型营养不良（marasmus） 病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症反应无关 疾病：重度COPD 免疫力：正常 血清白蛋白水平正常或轻度下降 2、低蛋白血症性营养不良（Kwashiorkor） 病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应 疾病：重症肺炎、ARDS、AECOPD 免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降 血清白蛋白急速下降 3、混合型营养不良 病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的 疾病：晚期肿瘤恶病质 免疫力：储备差，不能经受应激 血清白蛋白轻度下降 重度COPD患者的营养状况 Nutritional status of patients with COPD and acute respiratory failure. Chest 1993;103:1362-68 50例 MV+ 27例 MV- 23例 p 体重/理想体重＜90% 34 44 22 NS 三头肌皮褶厚度＜80%pred 68 70 65 NS 上臂肌围＜80%pred 42 48 35 NS 血清白蛋白＜30g/L 42 56 24 * 血清前白蛋白＜200mg/L 76 93 57 * 血清转铁蛋白＜2g/L 25 37 10 * 肌酐身高指数（CHI）＜ 80%pred 71 76 65 * Rest energy expenditure in patients with COPD. Am J Clin Nutr,1991;54:983-7 COPD患者组 对照组 COPD患者组（n=68） 体重减轻（n=34） 体重正常（n=34） 体重正常（n=34） REE (KJ/d) 6490±691 6851±781 6495±650* 6131±405? REE / HB 114±15 118±17 110±11* 104±6? REE/HB＞110% 42 25 17* 5? *与体重减轻组差异显著；?与体重正常的COPD组差异显著 中重度COPD患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（1.25-1.4REE），所以体重减轻、营养不良普遍存在（60%） 高分解代谢的原因： 膈肌活动增强？NIPPV 慢性全身炎症反应？sTNF 药物（如糖皮质激素）？ 常用的营养补充制剂 一、肠外营养制剂 1、葡萄糖 1g葡萄糖产生4kcal热量 2800kcal需要700g糖 5%GS 500ml含25g糖，需要28瓶 10%GS 500ml，需要14瓶 高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷 重症呼吸病人的营养评价和治疗 一、概述 机体正常能量代谢 基础能量消耗（基础代谢率BMR） 食物的生热作用 蒹性生热作用 运动生热作用 基础能量消耗（BEE） 进食后12-18hs 清晨刚睡醒 情绪和心理平静 周围环境安静 室温：18-25℃ 静息能量消耗（REE） 禁食2hs以上 安静平卧或半卧30min 一定环境温度下 REE-BEE=部分食物生热作用+完全清醒的能量消耗量 机体能量代谢的测定 间接测热法（代谢仪） 蛋白质/脂肪/碳水化合物+O2=CO2+Q 测定机体在单位时间内所消耗的O2和产生的CO2量，即可计算出机体在该时间内的产热（Q）即能量消耗 呼吸商（RQ） RQ=VCO2 / VO2 VCO2 ： CO2的产生量(L