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办理《设置医疗机构批准书》需提供的申报资料 1.《设置医疗机构申请书》 2.《设置可行性研究报告》并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明： （1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口薄、身份证《职业资格证书》； （2）县级以上医院出具的体验表； （3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件； （4）业务用房产权证或租凭合约书、平面图等； （5）主要医疗设备和资信证明。 3.选址报告和建筑设计平面图 填 报 须 知 申请设置村卫生室，必须由村民委员会提出申请，经乡镇人民政府审核，报区级卫生行政部门审批； 村卫生室的法人是该村的法定代表人； 营利性医疗机构如诊所、门诊部等，须有工商行政部门出具的预选名称核准通知书；办理医疗机构执业许可证后还须办理工商、税务登记； 建筑平面图须注明诊室、处置室、治疗室、且每室独立，面积不小于40平方米； 填写本书一律用黑色钢笔和水笔，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔和其他颜色笔填写； 各类证件复印件一律复在A4纸上，请勿裁剪。 审 批 流 程 表 受理申请日期 年 月 日 受理人 核准名称： 拟定科目： 申请地的医疗卫生单位意见： （公章） 年 月 日 申请地的乡镇人民政府（街道办事处）意见： （公章） 年 月 日 审查科审核人员意见： 承办人： 年 月 日 分管所长复审意见： 审核人： 年 月 日 主管局长、局长审定意见： 签字： 年 月 日 审批流程的时限： 1、审批中心受理人员4个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 2、审查科审核人员12个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 3、分管所长复审5个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 4、主管局长、局长审定5个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 5、审批中心制作文书告知4个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 注：申请地乡镇人民政府和医疗卫生单位意见不列入审批时限计算。 设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 申 请 核 定 项 目 类别 名称 选址 所有制刑式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位（人） （章） 年 月 日 设置医疗机构可行性研究报告 申请单位： 申请日期： 申请单位名称 所有制形式 主要负责 人 姓 名 年龄 专业学历 身份证号 法 人 或 法人代表 年龄 学历 身份证号 选址 联系电话 1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率： 3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： 4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： 5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： 拟设医疗机构的组织结构、人员配置： 7、拟设医疗机构仪器、设备配备： 8、拟设医疗机构与服务半径区或内其他医疗机构的关系和影响： 9、拟设医疗机构的污水、污物粪便处理方案： 10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况： 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： 12、拟设医疗机构