新版2018年18项核心医疗制度口袋书.docVIP

北京市昌平区天通苑中医医院 核心医疗制度口袋书目 录 首诊负责制度 4 三级医师查房制度 5 疑难病例讨论制度 7 会诊制度 7 急危重患者抢救制度 10 手术分级管理制度 11 术前讨论制度 12 死亡病例讨论制度 13 查对制度 13 病历书写与管理制度 16 医师值班交接班制度 24 分级护理制度 25 新技术准入制度 27 临床“危急值”报告制度 28 抗菌药物分级管理制度 30 手术安全核查制度 31 临床用血安全管理审批制度 33 信息安全管理制度 34 护理质量管理制度 38 一、 病房管理制度 38 二、 抢救工作制度 39 四、 分级护理制度 40 五、 护理交接班制度 43 六、 查对制度 44 七、 给药制度 46 八、 护理查房制度 47 九、 患者健康教育制度 49 十、护理会诊制度 50 十一、 病房消毒隔离制度 51 十二、 护理安全管理制度 52 十三 护理差错、事故报告制度 53 十四、 患者身份识别制度 54 十五 防范患者跌倒、坠床管理制度 55 十六 防范患者坠床、跌倒预案及流程 55 十七、 压疮的预防制度 57 十八、压疮预报管理制度 59 (一) 服务禁语： 62 (二)不规范服务用语： 62 药房服务忌语 62 住院收费处服务忌语 63 检验科服务忌语 63 放射科（CT）服务忌语 64 急诊科服务忌语 64 门诊医师服务忌语 64 一、 基本十字服务用语： 65 二、文明服务规范用语： 65 导医、分诊服务用语 66 挂号、收费处 67 功能检查科 67 药 房 68 临床医师文明用语 68 护理服务用语 70 急诊护理服务用语 70 处置护理服务用语 70 住院护理服务用语 71 出院准备护理服务用语 72 接电话（传呼）服务用语 72 职能科室 72 十 八 项 医 疗 核 心 制 度 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，由主管医生书写上级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查下级医师查房记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每3天查房1次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （8）检查指导住院医师