特种设备作业人员复审申请表-长春质量技术监督局长春质监局.DOCVIP

特种设备焊接操作人员复审申请表 姓 名 李 三 性 别 男 2寸白底 彩色照片 通信地址 长春市***区***街***号 学 历 高中 邮政编码 130*** 公民身份证号 2201231980******** 联系电话 138000***** 原发证机关 长春市质量技术监督局 证书 编号 原证书编号 发证日期 原证书发证日期 申请复审考试项目 上次考试时间 申请复审考试项目 上次考试时间 按TSG Z6002-2010《特种设备焊接操作人员考核细则》要求填写 原发证日期 是否委托考试机构办理复审手续： eq \o\ac(□,√) 是 □ 否 用人单位 长春市***公司 单位地址 长春市***区***街***号 单位联系人 张三 联系电话 876***** 工作简历 **年**月至 **年**月在长春市***公司从事焊接工作。 用人单位 意见 申请人安全教育和培训： （日期填写看后面备注） 申请人**年 至** 年 每年的**月到**月由长春市***公司进行了安全教育和培训，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和知识更新，经考核通过。 申请人违规、违法等不良记录：本人无违规、违法等不良记录。 （用人单位公章） 年 月 日 相关资料 □《特种设备作业人员证》（原件及复印件）； □ 身份证复印件1份； □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张）； □《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）； □ 医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）； □ 持证期间安全教育和培训证明； □ 持证期间未中断从事工作证明和没有违章作业等不良记录证明； □ 经有资质的考试机构出具的考试合格证明； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签名): 日期： 注：(1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录.(2)如果申请复审作业项目较多，可以另附页。(3)在持证期间从事该工作应中断时间没有超过1年.（此表要求电子版填写） 电话： 0431特种设备焊接操作人员焊绩记录表 （持证4年期间的焊接记录，每年填写一个产品名称和编号） 用人单位(公章): 长春市***公司 焊 工 姓 名: 李 三 公民身份号码: 220123198********* 《特种设备作业人员证》编号: 原证书编号 1 产品名称与编号 焊缝编号 合格项目代号 填表人与施焊日期 （持证期间焊接的设备名称与编号，自行填写） 原证项目代码 每项都填写上 签名 2013 年 月 日 签名 2014年 月 日 签名 2015年 月 日 签名 2016年 月 日 违规、违法记录： 申请人无违规，违法等不良记录。 焊接检验员(签名)： 日期： 焊接责任工程师(签名)： 日期： 安全教育和培训证明（样本） 李 三 同志于****年至****年，每年的****月至****月由 所在单位名称 进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全