2014年宁波院感质控检查表.DOC

PAGE 1 2014年宁波市医院感染管理质控检查标准（二级及二级以上） 医院名称： 检查日期： 得分： 检查内容 分值 评分方法 扣分及原因 一、组织管理 15分 1.医院感染管理三级组织发挥作用，人员配备到位。 3 加分项：ICU设立常日班专职院感护士 2.本院相关的院感制度齐全 3 3.对全院工作人员开展培训 4 二、手卫生 15分 1.手卫生设施齐全，有洗手图示、洗手液、擦手纸及非手触式水龙头，查看手卫生用品消耗量（洗手液+手消液消耗量，普通病房5ml/床日，ICU20ml/床日） 5 实地查看，并检查消耗量，考查2名医生和2名护士洗手正确性 2.六（七）步洗手法正确性 5 3.手卫生依从性 5 三、多重耐药菌管理 20分 1.医护人员知晓本科多重耐药菌感染特点 4 随机抽取两例检验出多重耐药菌的在院病人，实地查看、询问。 2.医嘱及时、标识有效 4 3.正确消毒 4 4正确隔离和解除隔离 4 5.告知和转运交接 4 四、口腔科 20分 口腔器械清洗、消毒或灭菌、储存、使用、流程等符合规范 4 实地查看 使用防回吸技术，遵循无菌操作原则 3 做好双向防护 3 环境清洁 3 五、中医 环境整洁 3 实地查看 15分 建议采用一次性针灸针；可复用的针灸针应一用一灭菌 3 火罐视情况应一用一消毒或灭菌，消毒灭菌方法正确 3 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 3 六、皮肤整形 环境整洁，无菌物品储存得当，有效期内使用 3 实地查看 15分 复用的医疗器械应一用一消毒或灭菌 3 遵循无菌操作原则 4 本表总分值100分，如有缺项，以缺项后分值为总分值、得分为分子计算出总得分。 2014年宁波市医院感染管理质控检查标准（二级以下） 医院名称： 检查日期： 得分： 检查内容 分值 评分方法 扣分及原因 一、组织管理 5分 1.实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员。 2 查看记录，询问医院工作人员 2. 制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。 2 3.应对全体工作人员开展医院感染管理知识培训。 2 二、手卫生 15分 1. 手卫生设施齐全，有洗手图示、洗手液、擦手纸及非手触式水龙头，查看手卫生用品消耗量（洗手液+手消液消耗量，普通病房5ml/床日，ICU20ml/床日） 6 实地查看，并检查消耗量，考查2名医生和2名护士洗手正确性 2.六（七）步洗手法正确性 4 3.手卫生依从性 5 三、医疗器械的复用处理 消毒液、酶液使用正确 3 现场查看，查看监测记录，抽取2件器械进行肉眼清洁检查，检测消毒液浓度 清洗质量合格并有监测 3 15分 包布质量符合规范，包装正确 3 灭菌程序正确、灭菌效果监测符合规范 3 无菌物品的存放和运送合乎规范 3 四、口腔科 15分 口腔器械清洗、消毒或灭菌、储存、使用、流程等符合规范 5 实地查看 使用防回吸手机，遵循无菌操作原则 3 做好双向防护 3 环境清洁 3 五、内镜10分 清洗、消毒、使用均应符合规范要求 10 查看记录、现场 六、中医 环境整洁 2 实地查看 10分 建议采用一次性针灸针；可复用的针灸针应一用一灭菌 3 火罐视情况应一用一消毒或灭菌，消毒灭菌方法正确 3 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 2 七、皮肤整形 10分 环境整洁，无菌物品储存得当，有效期内使用 2 实地查看 复用的医疗器械应一用一消毒或灭菌 4 遵循无菌操作原则 4 八、妇科 环境整洁 2 实地查看 10分 复用的医疗器械应一用一消毒或灭菌 3 遵循无菌操作原则 3 阴超探头一用一消毒或使用隔离套一人一用 2 九、检验科 严格无菌操作和手卫生 3 实地查看 5分 做好职业防护 2 十、医疗废物5分 医疗废物分类收集、处置得当 5 实地查看 本表总分值100分，如有缺项，以缺项后分值为总分值、得分为分子计算出总得分。