2016年给药错误护理不良事 件分析持续改进.docVIP

护理部简报 2016年6月 第1期（总第1期） 康桥医院护理部主办 二O一六年六月二十三日 2016年上半年给药错误事件分析及持续改进 给药错误事件药物途径情况分析： 从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药。 给药错误药品风险级别情况分析： 从以上图表分析，给药错误药物风险级别主要是非高危药物。 利用系统原理分析给药错误的主要原因及整改措施： 改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。 系统因素 原因分析 整改措施 给药错误的主要原因及改进措施 工作流程因素 1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查八对、服药分发到口的制度。查对方式不正确，直接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号 2、随意减少流程，办公护士执行医嘱时未先转抄到注射卡就签名，查对者未查看注射卡 3、医嘱班班查对时不认真。多班未发现错误执行医嘱。 4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱 1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。执行医嘱时必须严格遵守三查八对制度。 2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、注射卡→核对无误→医嘱执行者签名 3、当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉