护士注销执业注册申请审核表.docVIP

附件4 辽宁省护士注销执业注册 申请审核表 辽宁省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1．此表由护士所在医疗卫生机构填写。 2．医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。 3．注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。 4. 跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关手续。 护士注销执业注册申请表 姓名 性别 年龄 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位名称： 邮政编码： 联系电话： 执业证书编号： 注册机关： 注册有效期： 申请注销原因： 医疗卫生机构盖章： 年 月 日 注册机关意见： （盖章） 签名： 年 月 日 原注册机关意见（跨省注销填写）： （盖章） 签名： 年 月 日