中山红十字中心血站.DOCVIP

样本（必须使用黑色签字笔填写） 此此表保存期限10年此此表保存期限10年表保存期限10年此表保存期限3年 贴条码处无 偿 献 血 登 记 表 贴条码处 无 偿 献 血 登 记 表 姓名 张三 性别 男 身份证号码 4 4 2 0 0 0 1 9 8 0 1 0 1 1 2 3 4 5 固定电话 移动 电话 出生日期 1980年10月11日 常住/暂住址 或单位全称 中山市红十字中心血站 邮编 528400 自愿献血量 □200毫升 eq \o\ac(□,√)300毫升 □400毫升 献血结果接收方式 短信 eq \o\ac(□,√) 寄信□ 上次献血日期 2013年01月 01 日 上次献血类型 全血 eq \o\ac(□,√) 成分血□ 曾在中山献过血 是 eq \o\ac(□,√) 否□ 以下由医务人员填写 献血前检查及采血记录 献血档案查询结果 可以献血 □ 不能献血 □ 查询者： 一般 检查 体 重 kg 脉 搏 次∕分 血 压 ∕ mmHg 体 温 正常□ 异常□ ℃ 结论 合格□ 不合格□ 体检者： 血液 初筛 血 型 Hb ALT HBsAg 检 测 者 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 未检□ 阴性□ 阳性□ 未检□ 评估意见 可以献血□ 暂缓献血□ 不宜献血□ 献血者：张三 医务人员： 采 血 记 录 献血反应：无□ 有□：晕针□ 晕厥□ 惊厥□ 血肿□ 其它□： 处理措施：平卧□ 饮热糖水□ 指压人中∕合谷穴□ 局部加压止血□ 吸氧□ 药物治疗□： 恢复情况：完全恢复□ 其它□： 采血异常：血流缓慢□ 针头阻塞□ 二次穿刺□ 其它□： 采血量： ml 采血日期： 年 月 日 采血者： 随访记录 完全恢复□ 其它□： 随访者： 随访日期： 年 月 日 血站全体工作人员将努力做到： 一言一行竭诚服务 一针一袋确保安全 一心一德谋求发展 血站全体工作人员将努力做到： 一言一行竭诚服务 一针一袋确保安全 一心一德谋求发展