- 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
反流性食管炎病历模板
*****医院
姓名:**** 科室:中西科 住院号:000000***
PAGE
第
第 PAGE \* MERGEFORMAT 4 页
丁照琴入院病历
第
第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页
姓 名:****
性 别:女
年 龄:72岁
民 族:汉族
住 址:****
婚 姻:已婚
出生日期:1945-03
证件号码: *****
工作单位:暂无
职 业:农民
详细地址:****
联系电话:-
联 系 人:***
关 系:配偶
入院日期:2017-10-5
病历完成日期:2017-10-11
病史申诉者:本人
可靠程度:可靠
过敏史(—)
入 院 记 录
主诉:反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史:近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状,以平卧、弯腰时为著,烧心以胸骨后为著,近1月来出现轻微的吞咽困难,伴有轻微的疼痛,未进行治疗,今特来我院住院治疗,门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无视物模糊、黑朦及晕厥,无头痛,无胸闷等症状,精神差、睡眠差,食纳正常,大小便正常。
既往史:平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史;否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-6天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。46岁闭经。
家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg
发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。
专科检查
神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)左侧巴彬斯基征(-)右侧(-)。
实验室及特殊检查
血常规:RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT:153*109/L;腹部彩超示:双肾小结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:反流性食管炎
住院医师:
2017-10-5 11:00 首次病程记录
患者****,女,72岁,以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状,以平卧、弯腰时为著,烧心以胸骨后为著,近1月来出现轻微的吞咽困难,伴有轻微的疼痛,未进行治疗,今特来我院住院治疗,门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无视物模糊、黑朦及晕厥,无头痛,无胸闷等症状,精神差、睡眠差,食纳正常,大小便正常。入院查体:T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg。神志清,精神欠佳,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界
您可能关注的文档
- 初中文学文化常识.doc
- 初中最值问题专项训练.doc
- 初中热学热机的效率计算题.docx
- 初中物理-内能知识点.doc
- 初中物理创新实验设计方案(2015年).doc
- 初中物理培优辅差工作计划.doc
- 初中物理声音单元测试.docx
- 初中物理-声音-课件.pptx
- 初中物理常用的主要实验方法.docx
- 初中物理教学经验总结-(一).doc
- 内蒙古自治区鄂尔多斯市导游资格导游业务.docx
- 2021-2022年湖北省襄樊市导游资格导游业务专项练习(含答案).docx
- 内蒙古自治区赤峰市导游资格导游业务知识点汇总(含答案).docx
- 计算机信息助理简历范文.doc
- 2022-2023年设备监理师之设备监理合同综合提升模拟卷.docx
- 陕西省安康市社会工作者职业资格社会工作综合能力(初级).docx
- 四级科学中读写.pdf
- 宁夏回族自治区银川市社会工作者职业资格社会工作综合能力(初级)真题(含答案).docx
- 四川省成都市社会工作者职业资格社会工作综合能力(初级)重点汇总(含答案).docx
- 黑龙江省大庆市社会工作者职业资格社会工作综合能力(初级).docx
文档评论(0)