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医院医疗纠纷投诉登记表
伊犁州**医院投诉登记表
投诉方式： □来电 □来访 □来信 □其他
投诉人姓名
与患者关系
患者姓名
性别
族别
患者年龄
住院号/门诊号
患者住址
?患者工作单位
联系电话
投诉日期
年 月 日
被投诉科室
被投诉人
首
诉
记
录
记录人： 投诉人： 20 年 月 日
调查
核实?
情况
调查人： 科主任（护士长）： 当事人：?
科室
处理
意见
?
科室主任（护士长）： 当事人： 年 月 日
领导意见
领导签字： 年 ? ?月 日
反馈记录
反馈内容简述：
投诉人对投诉处理的满意度：
满意□ 一般□ 不满意□
分析整
改建议
（由 受
理部门
填 写）
产生原因
整改建议
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