医疗知情告知系列文书.docVIP

PAGE PAGE 1 一、常规告知方面： （一）常规医疗同意书 （适用于门诊、急诊和住院患者） 1．本人自愿在 医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。 2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。 3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。 4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。 5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。 6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。 同意患者／法定监护人／委托代理人／签名 （需附有效证件材料、授权文件） 日期： 年 月 日 见证人: 本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。 见证人签名、联系方法和有效证件号码 年 月 日 （二）病人守则 本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。 1．您的权利： （1）医疗权 您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。 （2）知情权 ①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。 ②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出的选择应取得医师的同意） ③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。 ④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。 ⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。 （3）决定权 ①您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。 您的意愿会受到尊重，但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。 ②您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。 ③您有权选择是否参加临床医学研究计划。 您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作：如试用新药、应用新开展的诊疗技术等，如同意，您需要签署同意书。 （4）隐私权 ①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。 您的个人信仰及意愿，在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。 在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出意见。 ②医院将对您的病情资料予以保密 未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。 （5）申诉权 我院医务科（处）、或其他指定机构是处理您口头或书面作出的正式投诉的部门。医院方面会在合理的时段内，就您的投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。 2．您的责任： （1）您应向医务人员如实提供您的健康情况，如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。 （2）您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。 （3）为顾及其他患者及医院职员的权利，您应遵守医院所制定的有关管理规定，自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。 （4）您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。 （5）您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。 （6）您不应浪费医疗卫生资源。