分娩镇痛进展-临床医学论文.doc

fgjfgjfjgf感觉各家各户激光焊接皇冠假日同人图 【关键词】分娩；镇痛；麻醉药 　　分娩镇痛药的必备条件［1］：①对产妇及胎儿不良作用小；②药物起效快，作用可靠，便于给药；③不影响宫缩频率及强度；④产妇清醒，能配合分娩过程。分娩疼痛来自子宫收缩、宫颈扩张、骨盆底组织受压、阴道扩张、会阴拉长。由于多数镇痛药有直接抑制胎儿呼吸中枢和循环中枢的作用，使产妇缺氧、产生低血压，若予以镇痛，需将神经阻滞的范围控制在T11～S4之间。分娩镇痛不等于无痛分娩，是因为直至今日，虽进行长期探索及研究尚未找到一种安全、满意、不痛的方法和药物。分娩镇痛至少能减轻产妇的剧烈疼痛，随着我国生活水平不断提高，可以预见分娩镇痛具有广泛的前景。 　　1分娩疼痛产生机理 　　分娩疼痛机理目前基本明确，不同产程阶段疼痛具有不同特点。在第一产程传导伤害性的感觉通路包括子宫神经丛、上腹下丛、上腹中丛、上腹上丛、腰及下胸交感神经链以及T10～L1脊髓节段。而第一产程中的不适感与收缩时子宫缺血及宫颈扩张有关。第二产程主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经、阴蒂背侧神经、阴唇神经和下肢神经传入S2～S4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数等有关［2］。 　　2分娩镇痛的方法 　　2.1药物镇痛法目前药物镇痛主要是阿片类药物及合用镇静药及中医方法。曲马朵近来应用较多，常辅以中医治疗，在宫口开大3cm时给药，取穴三阴交和足三里，将曲马朵各50mg注入二穴位内，镇痛有效率高达97.3%，不良反应有眩晕、恶心、口干，对产后出血等无明显影响［3］；有用穴位按摩联合曲马朵的方法，第一产程活跃期时间及总产程均明显短于单纯使用曲马朵及穴位按摩［4］。临床使用表明，合用中医的分娩镇痛效果优于单纯用曲马朵［5］。但中医治疗无统一标准，难以推广。曲马朵肌注100mg配伍用安定静注10mg，两者联合后镇静、镇痛，加快了宫颈口扩张速度，缩短了产程［6］，这类方法效果不彻底，镇静药可使患者嗜睡，还可能抑制胎儿的呼吸。 　　2.2吸入性麻醉镇痛法临床上主要用氧化亚氮，因其是一种镇痛较强、性质稳定、毒性最小的吸入性麻醉药物，吸入30～45s即产生镇痛作用，停吸2～4min作用消失。氧化亚氮还有甜味，产妇乐于接受，另外其与血红蛋白不结合，对血压、心肺脑及肝肾不良影响小［7］。方法为吸入含50%氧化亚氮和50%氧气。何春妮等［8］用流量4～7L/min，一般在宫口开大3cm以后开始行氧化亚氮吸入。在临床运用中50%的氧化亚氮和50%氧气混合气体内含氧气浓度不低于21%，对母婴安全［9］。但孕妇吸入麻醉药最低肺泡有效浓度可降至原来的40%，其机理不明［10］，合并产妇的特殊生理改变，容易出现吸入过量和缺氧。程国梅等［11］还做了关于异氟醚分娩镇痛的研究，这种麻药专业设备要求严格，使用受限。 　　2.3局部神经阻滞法该方法应用不多，主要针对第二产程中的疼痛，阻滞双侧阴部神经，宫口开全开始阻滞，可使第二产程缩短，镇痛效果好，总有效率为88.3%［12］。但其操作较为复杂，且在第一产程的疼痛未能解决，患者不易接受。 　　2.4椎管内神经阻滞法1979年REil在首届全欧会议上确认硬膜外阻滞镇痛是产科镇痛最有效的方法，其优点在于符合理想的分娩镇痛必备条件。分为以下几种： 　　2.4.1间断硬膜外镇痛(epiduralanalgesia，EA)主要用于第一、第二产程的分娩镇痛以及剖宫产或产钳术的分娩镇痛。适用于宫缩较强，产痛特别剧烈，产妇有心脏病或肺部疾患不宜过多屏气者，以及特别怕痛的产妇，有胎儿窘迫的产妇。而原发或继发性宫缩乏力、产程进展缓慢、失血较多、妊娠期高血压疾病、用过大量镇痛药的产妇应禁用。 　　2.4.2连续性硬膜外镇痛(continuousinfusionepiduralanalgesia，CIEA)即常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，这样可使镇痛平面更加恒定，降低局麻药血药浓度和全身浓度，母儿耐受良好，增强了镇痛效果。被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法［13，14］。一般在产妇宫口开大2～3cm时进行，穿刺点为L2～3或L3～4椎间隙硬膜外穿刺并向头端置管，先注入试验剂量局麻药，待5min确信未误入蛛网膜下腔或血管后再分次注药。常用0.0625%～0.1250%布比卡因或0.1%罗哌卡因加1～2mg/L芬太尼或0.25～1.00mg/L苏芬太尼，输注速率为10～12ml/h。 　　2.4.3病人自控硬膜外镇痛(patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA)此法由于产妇可自行控制给药频率和用药量，便于保持产妇生理稳定，增加母儿安全，产妇满意度提高［15］。但给药速率需产妇的理解和控制［16］。于L