附件1孕前医学检查表.PDF

附件1 孕前医学检查表（女） 编 号 ____________ 检查日期 _______年____月____ 日 姓 名 ____________ 出生日期 _______年____月____ 日 男方姓名及编号 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 龄 ____________ 身 高 ____________ 体 重 ____________ 职 业 ____________ 文化程度 ____________ 民 族 ____________ 户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡） 现 住 址 ______________________________ 邮 编 □□□□□□ 工作单位 _________________________________ 联系电话 ____________ 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血