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医教处重症医学科督导检查表 科室： 检查日期： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 质 量 管 理 15 科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。 有质量与安全管理小组，有工作职责，工作计划和工作记录。 有试用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。 质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈，科室质量存在问题持续改进，相同问题无重复出现。 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度，有分析、总结。 有明确的质量与安全指标，包括： (1)抗菌药物临床应用相关指标 (2)非预期24/48小时重返重症医学科率 (3)呼吸机相关性肺炎的发生率（22.8%） (4)中心静脉导管相关性血行性感染率（11.9%） (5)导尿管相关的泌尿系感染率（7.6%） (6)重症患者预期死亡率与实际死亡率 (7)重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率 (8)人工气道脱出例数等。 1 2 2 2 2 6 8 制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。 科室落实三基理论与操作技能学习培训、有记录。 医师每月进行业务学习及科内考核1次。 对科室人员进行心肺复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。 每季度进行抽查考核1次。要求医师心肺复苏技能达到高级水平。 1 1 2 2 2 2 落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。 落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。 有医疗技术资格许可、授权考评与复评标准。对科室人员考评有记录。 无违法违规开展医疗技术服务。 2 医 疗 规 范 10 有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实“诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。 实行出、入患者“危重程度评分”，评估率达100%，患者收入、转出ＩＣＵ标准符合率≥９０％，交接流程衔接流畅，确保患者得到连贯的医疗服务。 　４ 　６ 　６ 有抢救设备与设施配置目录。 有抢救设备交接班记录及保养记录。 有呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程。 抢救设备齐全无故障。 抽查科室人员能熟练操作呼吸机和其他抢救设备。 有设备不足时的应急调用方案。 1 1 1 1 1 1 医 疗 安 全 8 医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。 制定科室“医疗差错及事故报告处理制度，建立医疗差错及事故登记本。对发生的医疗差错及事故要立即报告医教处，并登记、讨论。 熟悉危急值或其他重要检查口头通知制度与程序。 危急值登记本记录全面、准确。每月对危急值有分析和总结。 2 2 2 2 4 了解“异常医疗信息指示报告制度”。 异常医疗信息发生后科室要及时上报医教处或总值班，必要时及时上报院领导。 2 2 5 落实“危重患者管理制度”，危重疑难患者进行全科讨论。 对科室的危重患者应及时填写“病危、病重通知单”上报医教处。 2 3 5 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录。 各级医师应熟悉目录内容。 患者知情同意项目全面。 3 1 1 病历质量 5 1、运行病历书写要求严格按照医院病历书写规范运行书写。 2、落实病情评估制度情况，病历书写中落实病情评估制度，病情评估病程记录完善。 3、有创检查及治疗过程有评估。 3 1 1 处方质量 10 用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院规范为基础。 抗生素使用严格按照适应症，长期用药者要求有细菌培养与药敏检查结果的支持。 发生药物不良反应应按“药物不良反应监察报告制度”填写上报，在病例中有记录。 医嘱书写规范，药物名称、剂量、剂型书写规范（书写医嘱） 2 3 2 3 1 随机提问核心制度 1 医疗核心制度 5 三级查房制度：抽查运行病历查看落实情况。 一般患者入院48h内上级医师查房，危重患者当日查房。 严格落实三级医师查房记录，记录内容规范。 上级医师首次查房记录对患者病情进行评估及综合分析病人病情及处理意见。 上级医师及时审核病历并签名。 1 1 2 1 4 首诊负责制度： 工作人员熟悉“首诊医师负责制”。 对疑难病例，首诊医师请示上级医师。 转科病历中首诊科室医师或转诊科室医师完成相关病历文件内容。 4、转科病历中患者