様式第4 振動の防止方法変更届出書(振動）.docVIP

様式第4 振動の防止方法変更届出書 年 月 日 　伊勢崎市長　様 　　　　　　 　　 届 出 者 　　住　　　所 　　　　　　　　　　　　　 　　氏名?名称 　　　　　　　　　　　 　 　　代　表　者　　　　　　　 　　 　　　　印 　　　　　　　　　　　　　 　　 （代理者が届出を行う場合は代表者の委任状を添付して下さい） 振動規制法第8条第1項の規定により、振動の防止の方法の変更について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整 理 番 号 工場又は事業場の所在地 ※受 理 年 月 日 年 月 日 振動の防止の方法 変更前 変更後 ※施 設 番 号 別紙のとおり。 ※審 査 結 果 ※備 考 備考 １ 振動の防止の方法欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、 図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ２ ※印の欄には、記載しないこと。 ３ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工 業規格Ａ４と